Adrenalin versus Isoprenalin bei außerklinischem Herzstillstand mit Asystolie (EPISO)

Hintergrund: Außerklinischer Herzstillstand (OHCA) ist die häufigste Todesursache in Industrieländern. Während der OHCA weist der Patient entweder einen nicht defibrillierbaren oder einen defibrillierbaren Rhythmus auf. Ein defibrillierbarer Rhythmus wird durch Defibrillation behandelt. Dabei wird ein Elektroschock durch das Herz abgegeben, um die normale elektrische Aktivität des Herzens wiederherzustellen. Wenn ein schockbarer Rhythmus frühzeitig defibrilliert wird, können die Überlebenschancen über 50 % liegen. Wenn der schockbare Rhythmus jedoch unbehandelt bleibt, verschlechtert er sich zu einem nicht schockbaren Rhythmus mit düsteren Überlebensraten von 1–5 %. Adrenalin erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC), es gibt jedoch zunehmend Hinweise darauf, dass die Verwendung von Adrenalin bei Überlebenden mit schweren neurologischen Beeinträchtigungen verbunden ist. Isoprenalin ist ein proarrhythmisches Medikament zur Behandlung von Bradykardie. Das Medikament hat strukturelle Ähnlichkeit mit Adrenalin, hat jedoch keine Wirkung auf Alpha-Adrenozeptoren im Gehirnblutfluss und stimuliert nur Beta-Adrenozeptoren. Diese proarrhythmischen Eigenschaften können während eines OHCA eine elektrische Herzaktivität mit einem nicht defibrillierbaren Rhythmus induzieren und diesen in einen defibrillierbaren Rhythmus umwandeln, der durch Defibrillation behandelt werden kann, während gleichzeitig der mikrozirkulatorische zerebrale Blutfluss aufrechterhalten wird.

Hypothese: Die Injektion von Isoprenalin bei OHCAs mit Asystolie, die von Unbeteiligten beobachtet wurden, erhöht die Wahrscheinlichkeit eines ROSC bei der Ankunft im Krankenhaus im Vergleich zur Injektion von Adrenalin.

Bevölkerung: Nach Angaben des dänischen Registers für Herzstillstand liegt die jährliche Inzidenz von OHCAs in der Region Süddänemark bei etwa 1200, wobei die Hälfte davon von Unbeteiligten beobachtet wird. Im aktuellen Bericht aus dem Jahr 2022 betrug die Inzidenz eines nicht defibrillierbaren ersten Rhythmus bei diesen 1.044 von 1.233 Patienten (85 %), von denen etwa 9 von 10 eine Asystolie aufwiesen. Daher könnte eine jährliche Anzahl von 450 von Zuschauern beobachteten OHCAs mit nicht defibrillierbarem Rhythmus für die Teilnahme an der Studie in Frage kommen. Frühere Studien haben jedoch ergeben, dass etwa 20–25 % der Patienten trotz der Eignung nicht an ähnlichen OHCA-Studien teilnehmen, und zwar wie erwartet Die jährliche Zahl der Einschreibungen wird daher 360 OHCAs betragen.

Settings: Die Studie wird in der Region Süddänemark stattfinden. Die Region verfügt über 42 Rettungswagenstationen und 6 von Ärzten besetzte Fahrzeuge mit einer durchschnittlichen Reaktionszeit von etwa 8 Minuten. Der Rettungswagen verfügt über einen Rettungssanitäter (EMT) und einen Rettungsassistenten, die in der Analyse schockbarer/nicht schockbarer Rhythmen und der Verabreichung intravenöser Medikamente gemäß dem fortschrittlichen Lebenserhaltungsalgorithmus geschult sind.

Intervention: Bei der Ankunft des Rettungsdienstes werden OHCA-Patienten nach dem Zufallsprinzip einer intravenösen Injektion von Isoprenalin oder einer intravenösen Injektion von Adrenalin im Verhältnis 1:1 zugeteilt.

Studiendesign: Eine randomisierte kontrollierte Studie.

Hauptergebnis: Hauptergebnis ist ROSC bei der Ankunft im Krankenhaus. Sekundäre Ergebnisse sind die Umstellung vom nicht defibrillierbaren auf den defibrillierbaren Rhythmus, 30-Tage-Überleben mit gutem neurologischen Ergebnis (Kategorienskala für die zerebrale Leistung von 1 oder 2).

Leistungsanalyse: Die 30-Tage-Überlebensrate bei OHCAs mit nicht defibrillierbarem Rhythmus wird mit 1–5 % angegeben. In einer dänischen Studie erhöhte die Umwandlung eines nicht defibrillierbaren Rhythmus in einen defibrillierbaren Rhythmus die ROSC-Rate bei der Ankunft im Krankenhaus auf 14,5 %, verglichen mit 8,4 % bei anhaltenden nicht defibrillierbaren Rhythmen. Die 30-Tage-Überlebensrate betrug in beiden Gruppen 4,2 % bzw. 1,2 %. Laut dieser Studie wandelte sich etwa jeder achte nicht defibrillierbare Rhythmus in einen defibrillierbaren Rhythmus um. Unter der Annahme, dass die Injektion von Isoprenalin die Umwandlung in einen defibrillierbaren Rhythmus auf einen von vier nicht defibrillierbaren Rhythmen verdoppeln kann, würde dies die Wahrscheinlichkeit eines ROSC bei der Ankunft im Krankenhaus auf etwa 13 % erhöhen. Unter der Annahme einer konservativen Differenzschätzung von etwa 5 % (Schätzung von 13 % in der Interventionsgruppe und 8 % in der Kontrollgruppe) wird diese Studie daher eine Gesamtstichprobengröße von 1178 Patienten mit 589 OHCAs in jeder Gruppe erfordern (Leistungswert von 0,80 und Signifikanzniveau 0,05), um die Hypothese zu bewerten. Daher ist mit einer Einschlussdauer von ca. 3,5 Jahren zu rechnen.