Epinefrine versus isoprenaline tijdens hartstilstand buiten het ziekenhuis met asystolie (EPISO)

Achtergrond: Hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) is de belangrijkste doodsoorzaak in de geïndustrialiseerde landen. Tijdens OHCA zal de patiënt een niet-schokbaar of een schokbaar ritme vertonen. Een schokbaar ritme wordt behandeld door defibrillatie, wat betekent dat er een elektrische schok door het hart wordt toegediend om de normale elektrische activiteit van het hart te herstellen. Als een schokbaar ritme vroegtijdig wordt gedefibrilleerd, kan de overlevingskans groter zijn dan 50%. Als het schokbare ritme echter onbehandeld blijft, zal het verslechteren tot een niet-schokbaar ritme met sombere overlevingspercentages van 1-5%. Epinefrine verhoogt de kans op terugkeer van de spontane circulatie (ROSC), maar er zijn steeds meer aanwijzingen dat het gebruik van epinefrine geassocieerd is met ernstige neurologische stoornissen bij overlevenden. Isoprenaline is een pro-aritmisch medicijn dat wordt gebruikt om bradycardie te behandelen. Het medicijn heeft structurele gelijkenis met epinefrine, maar heeft geen effect op alfa-adrenoceptoren in de cerebrale bloedstroom en stimuleert alleen bèta-adrenoceptoren. Deze pro-aritmische eigenschappen kunnen tijdens OHCA elektrische activiteit in het hart veroorzaken met een niet-schokbaar ritme, waardoor dit wordt omgezet in een schokbaar ritme dat behandelbaar is door defibrillatie, terwijl de microcirculatoire cerebrale bloedstroom behouden blijft.

Hypothese: Injectie van isoprenaline bij door omstanders waargenomen OHCA's met asystolie verhoogt de kans op ROSC bij aankomst in het ziekenhuis vergeleken met de injectie van epinefrine.

Bevolking: Volgens het Deense hartstilstandregister bedraagt ​​de jaarlijkse incidentie van OHCA's in de regio Zuid-Denemarken ongeveer 1200, waarvan de helft door omstanders wordt waargenomen. In het recente rapport uit 2022 bedroeg de incidentie van niet-schokbaar eerste ritme onder deze 1.044 van de 1.233 patiënten (85%), van wie ongeveer 9 van de 10 asystolie hadden. Daarom zou een jaarlijks aantal van 450 omstanders die getuige waren van OHCA’s met een niet-schokbaar ritme in aanmerking kunnen komen voor deelname aan het onderzoek. Uit eerder onderzoek is echter gebleken dat ongeveer 20-25% van de patiënten niet is opgenomen in soortgelijke OHCA-onderzoeken, en de verwachte het jaarlijkse aantal inschrijvingen zal daarom 360 OHCA's bedragen.

Instellingen: Het onderzoek zal plaatsvinden in de regio Zuid-Denemarken. De regio beschikt over 42 ambulancestations en 6 door artsen bemande voertuigen met een gemiddelde responstijd van ongeveer 8 minuten. De EMS-ambulance beschikt over een medische noodtechnicus (EMT) en een EMT-assistent, getraind in het analyseren van schokbare/niet-schokbare ritmes en het toedienen van intraveneuze medicijnen volgens het geavanceerde levensondersteunende algoritme.

Interventie: Bij aankomst van het EMS worden OHCA-patiënten willekeurig toegewezen aan een intraveneuze injectie met isoprenaline of aan een intraveneuze injectie met adrenaline in een verhouding van 1:1.

Studieontwerp: een gerandomiseerde, gecontroleerde studie.

Belangrijkste resultaat: Het belangrijkste resultaat is ROSC bij aankomst in het ziekenhuis. Secundaire uitkomsten zijn conversie van niet-schokbaar naar schokbaar ritme, 30-dagen overleving met goede neurologische uitkomst (Cerebrale prestatiecategorieschaal van 1 of 2).

Power-analyse: Dertig dagen overleving onder OHCA’s met een niet-schokbaar ritme wordt gerapporteerd op 1-5%. In een Deens onderzoek verhoogde de conversie van een niet-schokbaar ritme naar een schokbaar ritme het percentage ROSC bij aankomst in het ziekenhuis tot 14,5%, vergeleken met 8,4% voor aanhoudende niet-schokbare ritmes. De dertig dagen overleving in de twee groepen was respectievelijk 4,2% versus 1,2%. Volgens dit onderzoek werd ongeveer 1 op de 8 niet-schokbare ritmes omgezet in een schokbaar ritme. Ervan uitgaande dat isoprenaline-injectie de conversie naar een schokbaar ritme kan verdubbelen tot 1 op de 4 niet-schokbare ritmes, zou dit de kans op ROSC bij aankomst in het ziekenhuis verhogen tot ongeveer 13%. Uitgaande van een conservatieve schatting van het verschil van ongeveer 5% (schatting van 13% in de interventiegroep en 8% in de controlegroep), zal dit onderzoek daarom een ​​totale steekproefomvang van 1178 patiënten vereisen met 589 OHCA's in elke groep (powerwaarde van 0,80 en significantieniveau van 0,05) om de hypothese te evalueren. Er mag dan ook een inclusietijd van circa 3,5 jaar worden verwacht.