Epinefrina versus isoprenalina durante un paro cardíaco extrahospitalario con asistolia (EPISO)

Antecedentes: el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) es la principal causa de muerte en los países industrializados. Durante OHCA, el paciente presentará un ritmo que sí requiere descarga o que no requiere descarga. Un ritmo desfibrilador se trata mediante desfibrilación, lo que significa administrar una descarga eléctrica a través del corazón para restablecer la actividad eléctrica cardíaca normal. Si un ritmo desfibrilador se desfibrila temprano, las posibilidades de supervivencia pueden superar el 50%. Sin embargo, si el ritmo desfibrilable no se trata, se deteriorará hasta convertirse en un ritmo no desfibrilable con tasas de supervivencia deprimentes del 1 al 5%. La epinefrina aumenta las posibilidades de retorno de la circulación espontánea (ROSC); sin embargo, cada vez hay más pruebas de que el uso de epinefrina se asocia con un deterioro neurológico grave en los supervivientes. La isoprenalina es un fármaco proarrítmico que se utiliza para tratar la bradicardia. El fármaco tiene una semejanza estructural con la epinefrina, sin embargo, no tiene ningún efecto sobre los adrenoceptores alfa en el flujo sanguíneo cerebral y solo estimula los adrenoceptores beta. Estas propiedades proarrítmicas pueden inducir la actividad eléctrica cardíaca durante la OHCA con un ritmo no desfibrilador, convirtiéndolo en un ritmo desfibrilable tratable mediante desfibrilación, preservando al mismo tiempo el flujo sanguíneo cerebral microcirculatorio.

Hipótesis: la inyección de isoprenalina en OHCA con asistolia presenciada por un transeúnte aumenta la posibilidad de ROSC al llegar al hospital en comparación con la inyección de epinefrina.

Población: Según el Registro Danés de Paros Cardíacos, la incidencia anual de OHCA en la región del sur de Dinamarca es de aproximadamente 1200 personas, la mitad de las cuales son presenciadas por transeúntes. En el reciente informe de 2022, la incidencia del primer ritmo no desfibrilador entre estos fue de 1.044 de 1.233 pacientes (85%), de los cuales aproximadamente 9 de cada 10 tenían asistolia. Por lo tanto, un número anual de 450 espectadores presenciaron OHCA con ritmo no desfibrilable podrían ser elegibles para ingresar al estudio; sin embargo, a pesar de la elegibilidad, estudios anteriores han encontrado que alrededor del 20-25% de los pacientes no están inscritos en ensayos de OHCA similares, y el esperado El número anual de matriculaciones será, por tanto, de 360 ​​OHCA.

Ámbito: El estudio se llevará a cabo en la región del sur de Dinamarca. La Región cuenta con 42 estaciones de ambulancias de EMS y 6 vehículos tripulados por médicos con un tiempo de respuesta promedio de aproximadamente 8 minutos. La ambulancia EMS cuenta con un técnico en emergencias médicas (EMT) y un asistente de EMT, capacitados en el análisis de ritmos desfibrilables/no desfibrilables y en la administración de fármacos intravenosos según el algoritmo de soporte vital avanzado.

Intervención: a la llegada del EMS, los pacientes con OHCA serán asignados aleatoriamente para recibir una inyección intravenosa de isoprenalina o para recibir una inyección intravenosa de adrenalina en una proporción de 1:1.

Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorio.

Resultado principal: El resultado principal es el ROSC al llegar al hospital. Los resultados secundarios son la conversión de un ritmo sin descarga a un ritmo con descarga, supervivencia a 30 días con buen resultado neurológico (escala de categoría de rendimiento cerebral de 1 o 2).

Análisis de poder: la supervivencia a treinta días entre los OHCA con ritmo no desfibrilador se informa entre el 1 y el 5 %. En un estudio danés, la conversión de un ritmo sin descarga a un ritmo con descarga aumentó la tasa de RCE al llegar al hospital al 14,5% en comparación con el 8,4% para los ritmos sostenidos sin descarga. La supervivencia a treinta días en los dos grupos fue del 4,2% frente al 1,2%, respectivamente. Según este estudio, aproximadamente 1 de cada 8 ritmos no desfibrilables se convirtió en un ritmo sí desfibrilable. Suponiendo que la inyección de isoprenalina pueda duplicar la conversión a ritmo desfibrilable a 1 de cada 4 ritmos no desfibrilables, esto aumentaría la probabilidad de ROSC al llegar al hospital a aproximadamente un 13%. Por lo tanto, suponiendo una estimación de diferencia conservadora de aproximadamente el 5% (estimación del 13% en el grupo de intervención y del 8% en el grupo de control), este estudio requerirá un tamaño de muestra total de 1178 pacientes con 589 OHCA en cada grupo (valor de poder de 0,80 y nivel de significancia de 0,05) para evaluar la hipótesis. Por lo tanto, se espera un tiempo de inclusión de aproximadamente 3,5 años.