Epinefrin versus isoprenalin under hjertestop uden for hospitalet med asystoli (EPISO)

Baggrund: Hjertestop uden for hospitalet (OHCA) er den hyppigste dødsårsag i industrialiserede lande. Under OHCA vil patienten præsentere sig med enten en ikke-stødbar eller en stødbar rytme. En stødbar rytme behandles ved defibrillering, hvilket betyder, at der afgives et elektrisk stød gennem hjertet for at genetablere normal elektrisk hjerteaktivitet. Hvis en stødbar rytme defibrilleres tidligt, kan chancerne for overlevelse overstige 50 %. Men hvis den stødbare rytme forbliver ubehandlet, vil den forringes til en ikke-chokbar rytme med dystre overlevelsesrater på 1-5 %. Adrenalin øger chancen for tilbagevenden af ​​spontan cirkulation (ROSC), men der er stigende evidens for, at brug af adrenalin er forbundet med alvorlig neurologisk svækkelse hos overlevende. Isoprenalin er et pro-arytmisk lægemiddel, der bruges til at behandle bradykardi. Lægemidlet har strukturel lighed med epinephrin, men det har ingen effekt på alfa-adrenoceptorer i den cerebrale blodgennemstrømning og stimulerer kun beta-adrenoceptorer. Disse pro-arytmiske egenskaber kan inducere elektrisk hjerteaktivitet under OHCA med en ikke-chokbar rytme, og konvertere den til en stødbar rytme, der kan behandles ved defibrillering, samtidig med at den mikrocirkulatoriske cerebrale blodstrøm bevares.

Hypotese: Injektion af isoprenalin i tilstedeværende overværede OHCA'er med asystoli øger chancen for ROSC ved hospitalsankomst sammenlignet med injektion af epinephrin.

Befolkning: Ifølge Dansk Hjertestopregister er den årlige forekomst af OHCA i Region Syddanmark omkring 1200, hvoraf halvdelen er observerede. I den seneste 2022-rapport var forekomsten af ​​ikke-chokbar første rytme blandt disse 1.044 ud af 1.233 patienter (85%), hvoraf omkring 9 ud af 10 havde asystoli. Derfor kunne et årligt antal på 450 tilskuere, der overværede OHCA'er med ikke-chokbar rytme, være berettiget til at deltage i undersøgelsen, men trods berettigelse har tidligere undersøgelser fundet, at omkring 20-25% af patienterne ikke er indskrevet i lignende OHCA-forsøg, og den forventede årligt antal tilmeldinger vil derfor være 360 ​​OHCA'er.

Indstillinger: Undersøgelsen vil foregå i Region Syddanmark. Regionen har 42 ambulancestationer og 6 lægebemandede køretøjer med en median responstid på ca. 8 minutter. EMS ambulancen har en akutmedicinsk tekniker (EMT) og en EMT-assistent, der er uddannet i at analysere stødbare/ikke stødbare rytmer og administrere intravenøse lægemidler i henhold til den avancerede livsstøttealgoritme.

Intervention: Ved EMS-ankomst vil OHCA-patienter blive tilfældigt tildelt til at modtage en intravenøs injektion af isoprenalin eller til at modtage en intravenøs injektion af adrenalin i forholdet 1:1.

Studiedesign: Et randomiseret-kontrolleret forsøg.

Hovedresultat: Hovedresultat er ROSC ved hospitalsankomst. Sekundære udfald er konvertering fra ikke-chokbar til stødbar rytme, 30-dages overlevelse med godt neurologisk resultat (Cerebral Performance Category Scale på 1 eller 2).

Effektanalyse: Tredive dages overlevelse blandt OHCA'er med ikke-chokbar rytme er rapporteret til 1-5%. I en dansk undersøgelse øgede konverteringen af ​​en ikke-chokbar rytme til en stødbar rytme frekvensen af ​​ROSC ved hospitalsankomst til 14,5 % sammenlignet med 8,4 % for vedvarende ikke-chokbare rytmer. Tredive dages overlevelse i de to grupper var henholdsvis 4,2 % mod 1,2 %. Ifølge denne undersøgelse konverterede omkring 1 ud af 8 ikke-chokbare rytmer til en stødbar rytme. Hvis man antager, at isoprenalininjektion kan fordoble konverteringen til stødbar rytme til 1 ud af 4 ikke-chokbare rytmer, ville dette øge chancen for ROSC ved hospitalsankomst til ca. 13 %. Hvis man antager et konservativt forskelsestimat på ca. 5 % (estimat på 13 % i interventionsgruppen og 8 % i kontrolgruppen), vil denne undersøgelse kræve en samlet stikprøvestørrelse på 1178 patienter med 589 OHCA i hver gruppe (effektværdi på 0,80 og signifikansniveau på 0,05) for at evaluere hypotesen. Der må derfor forventes en inklusionstid på cirka 3,5 år.