Epinefryna kontra izoprenalina podczas pozaszpitalnego zatrzymania krążenia z asystolią (EPISO)

Wstęp: Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia (OHCA) jest główną przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych. Podczas OHCA u pacjenta występuje rytm niepoddający się defibrylacji lub wymagający defibrylacji. Rytm wymagający defibrylacji leczy się za pomocą defibrylacji, co oznacza dostarczenie wstrząsu elektrycznego przez serce w celu przywrócenia normalnej aktywności elektrycznej serca. Jeśli rytm wymagający defibrylacji zostanie wcześnie poddany defibrylacji, szanse na przeżycie mogą przekroczyć 50%. Jeśli jednak rytm wymagający defibrylacji nie będzie leczony, ulegnie on pogorszeniu do rytmu niepodlegającego defibrylacji, którego odsetek przeżyć jest fatalny na poziomie 1–5%. Epinefryna zwiększa szansę na powrót spontanicznego krążenia (ROSC), jednakże istnieje coraz więcej dowodów na to, że stosowanie epinefryny wiąże się z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi u osób, które przeżyły. Izoprenalina jest lekiem proarytmicznym stosowanym w leczeniu bradykardii. Lek strukturalnie przypomina epinefrynę, nie ma jednak wpływu na receptory alfa-adrenergiczne w mózgowym przepływie krwi, a jedynie pobudza receptory beta-adrenergiczne. Te właściwości proarytmiczne mogą indukować aktywność elektryczną serca podczas pozaszpitalnego zatrzymania krążenia w rytmie niepodlegającym defibrylacji, przekształcając go w rytm wymagający defibrylacji, który można leczyć za pomocą defibrylacji, przy jednoczesnym zachowaniu mikrokrążenia mózgowego przepływu krwi.

Hipoteza: Wstrzyknięcie izoprenaliny świadkowi, który był świadkiem pozaszpitalnego zatrzymania krążenia z asystolią, zwiększa ryzyko ROSC w momencie przybycia do szpitala w porównaniu z wstrzyknięciem epinefryny.

Populacja: Według duńskiego rejestru nagłych przypadków zatrzymania krążenia, roczna zapadalność na nagłe zatrzymania krążenia w regionie południowej Danii wynosi około 1200, z czego połowa jest świadkiem zdarzenia. W najnowszym raporcie z 2022 r. częstość występowania pierwszego rytmu niepodlegającego defibrylacji wyniosła wśród nich 1044 z 1233 pacjentów (85%), z czego około 9 na 10 miało asystolię. W związku z tym roczna liczba 450 przypadkowych osób będących świadkami pozaszpitalnego leczenia pozaszpitalnego z rytmem niepodlegającym defibrylacji może kwalifikować się do włączenia do badania, jednak pomimo kwalifikowalności, poprzednie badanie wykazało, że około 20–25% pacjentów nie zostało włączonych do podobnych badań z powodu pozaszpitalnego leczenia pozaszpitalnego, a oczekiwany czas roczna liczba zapisów wyniesie zatem 360 OHCA.

Ustawienia: Badanie odbędzie się w regionie południowej Danii. W regionie znajdują się 42 stacje pogotowia ratunkowego EMS i 6 pojazdów obsługiwanych przez lekarzy, a średni czas reakcji wynosi około 8 minut. Karetka EMS składa się z technika ratownictwa medycznego (EMT) i asystenta EMT, przeszkolonych w zakresie analizy rytmów wymagających defibrylacji/niepoddających się defibrylacji oraz podawania leków dożylnych zgodnie z zaawansowanym algorytmem podtrzymywania życia.

Interwencja: Po przybyciu na miejsce pogotowia ratunkowego pacjenci z pozaszpitalnym zapaleniem płuc zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej dożylny zastrzyk izoprenaliny lub dożylny zastrzyk adrenaliny w stosunku 1:1.

Projekt badania: Randomizowane badanie kontrolowane.

Główny wynik: Głównym wynikiem jest ROSC po przybyciu do szpitala. Drugorzędnymi wynikami są: konwersja rytmu niepodlegającego defibrylacji do rytmu wymagającego defibrylacji, 30-dniowe przeżycie i dobry wynik neurologiczny (skala kategorii sprawności mózgowej wynosząca 1 lub 2).

Analiza mocy: Trzydziestodniowe przeżycie u pacjentów z pozaszpitalem z rytmem niepodlegającym defibrylacji ocenia się na poziomie 1–5%. W duńskim badaniu konwersja rytmu niepodlegającego defibrylacji na rytm wymagający defibrylacji zwiększyła częstość ROSC po przybyciu do szpitala do 14,5% w porównaniu z 8,4% w przypadku utrzymujących się rytmów niepodlegających defibrylacji. Trzydziestodniowe przeżycie w obu grupach wyniosło odpowiednio 4,2% w porównaniu z 1,2%. Według tego badania około 1 na 8 rytmów niepodlegających defibrylacji uległo przekształceniu w rytm wymagający defibrylacji. Zakładając, że wstrzyknięcie izoprenaliny może podwoić konwersję do rytmu wymagającego defibrylacji do 1 na 4 rytmy niepodlegające defibrylacji, zwiększyłoby to ryzyko ROSC w momencie przybycia do szpitala do około 13%. Dlatego też, zakładając ostrożne oszacowanie różnicy na około 5% (szacunek na 13% w grupie interwencyjnej i 8% w grupie kontrolnej), w tym badaniu całkowita wielkość próby będzie wymagana 1178 pacjentów z 589 pozaszpitalowymi zawrotami głowy w każdej grupie (wartość mocy 0,80 i poziom istotności 0,05), aby ocenić hipotezę. Należy zatem oczekiwać, że czas włączenia będzie wynosił około 3,5 roku.