Epinefrin versus isoprenalin během mimonemocniční srdeční zástavy s asystolií (EPISO)

Pozadí: Mimonemocniční srdeční zástava (OHCA) je hlavní příčinou úmrtí v průmyslových zemích. Během OHCA se u pacienta objeví rytmus bez výboje nebo výboj. Výbojový rytmus se léčí defibrilací, což znamená dodání elektrického výboje srdcem, aby se obnovila normální srdeční elektrická aktivita. Pokud je rytmus podléhající výboji defibrilován včas, šance na přežití mohou přesáhnout 50 %. Pokud však rytmus podléhající výboji zůstane neléčený, zhorší se na rytmus bez výboje s neutěšenou mírou přežití 1–5 %. Epinefrin zvyšuje šanci na návrat spontánní cirkulace (ROSC), nicméně přibývá důkazů, že užívání adrenalinu je u přeživších spojeno se závažným neurologickým poškozením. Isoprenalin je pro-arytmický lék používaný k léčbě bradykardie. Lék má strukturní podobnost s adrenalinem, nemá však žádný účinek na alfa-adrenoceptory v mozkovém krevním toku a pouze stimuluje beta-adrenoceptory. Tyto pro-arytmické vlastnosti mohou vyvolat srdeční elektrickou aktivitu během OHCA s rytmem bez výboje, převést ji na rytmus s možností výboje léčitelný defibrilací, a přitom zachovat mikrocirkulační cerebrální průtok krve.

Hypotéza: Injekce isoprenalinu u náhodných svědků OHCA s asystolií zvyšuje šanci ROSC při příjezdu do nemocnice ve srovnání s injekcí epinefrinu.

Populace: Podle dánského registru srdečních zástav je roční výskyt OHCA v regionu jižního Dánska asi 1200, z nichž polovina je svědkem přihlížejících. V nedávné zprávě z roku 2022 byla incidence prvního rytmu bez výboje mezi nimi 1 044 z 1 233 pacientů (85 %), z nichž asi 9 z 10 mělo asystolii. Proto by roční počet 450 přihlížejících, kteří byli svědky OHCA s rytmem bez výboje, mohl být způsobilý pro vstup do studie, avšak navzdory způsobilosti předchozí studie zjistila, že přibližně 20–25 % pacientů není zařazeno do podobných studií OHCA a očekává se, že roční počet zápisů bude tedy 360 OHCA.

Nastavení: Studie bude probíhat v regionu jižního Dánska. Kraj má 42 stanic rychlé lékařské pomoci a 6 vozidel s lékařskou obsluhou se střední dobou odezvy asi 8 minut. Ambulance EMS má pohotovostního zdravotního technika (EMT) a asistenta EMT, kteří jsou vyškoleni v analýze výbojových/nevýbojových rytmů a podávání nitrožilních léků podle pokročilého algoritmu podpory života.

Intervence: Po příjezdu EMS budou pacienti s OHCA náhodně rozděleni do skupin, kterým bude podána nitrožilní injekce isoprenalinu nebo nitrožilní injekce adrenalinu v poměru 1:1.

Design studie: Randomizovaná kontrolovaná studie.

Hlavní výsledek: Hlavním výsledkem je ROSC při příjezdu do nemocnice. Sekundárními výsledky jsou přechod z rytmu bez výboje na rytmus umožňující výboj, 30denní přežití s ​​dobrým neurologickým výsledkem (škála kategorie cerebrální výkonnosti 1 nebo 2).

Analýza síly: Třicetidenní přežití mezi OHCA s rytmem bez výboje se uvádí 1–5 %. V dánské studii zvýšila konverze rytmu bez výboje na rytmus vhodný k výboji míru ROSC při příjezdu do nemocnice na 14,5 % ve srovnání s 8,4 % u trvalých rytmů bez výboje. Třicetidenní přežití v obou skupinách bylo 4,2 % oproti 1,2 %, v tomto pořadí. Podle této studie se asi 1 z 8 rytmů bez výboje převedl na rytmus, který lze šokovat. Za předpokladu, že injekce isoprenalinu může zdvojnásobit konverzi na rytmus umožňující výboj na 1 ze 4 rytmů bez výboje, zvýšilo by to pravděpodobnost ROSC při příjezdu do nemocnice na přibližně 13 %. Proto, za předpokladu konzervativního odhadu rozdílu asi 5 % (odhad 13 % v intervenční skupině a 8 % v kontrolní skupině), bude tato studie vyžadovat celkovou velikost vzorku 1178 pacientů s 589 OHCA v každé skupině (hodnota síly 0,80 a hladina významnosti 0,05) pro vyhodnocení hypotézy. Lze tedy očekávat dobu začlenění přibližně 3,5 roku.