Epinefrina e isoprenalina durante l'arresto cardiaco extraospedaliero con asistolia (EPISO)

Background: L’arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) è la principale causa di morte nei paesi industrializzati. Durante l'OHCA, il paziente si presenterà con un ritmo non defibrillabile o defibrillabile. Un ritmo defibrillabile viene trattato mediante defibrillazione, ovvero erogando una scarica elettrica attraverso il cuore per ristabilire la normale attività elettrica cardiaca. Se un ritmo defibrillabile viene defibrillato precocemente, le probabilità di sopravvivenza possono superare il 50%. Tuttavia, se il ritmo trattabile non viene trattato, peggiorerà in un ritmo non defibrillabile con tassi di sopravvivenza del 1-5%. L'adrenalina aumenta la possibilità di ripristino della circolazione spontanea (ROSC), tuttavia, vi sono prove crescenti che l'uso dell'adrenalina è associato a grave danno neurologico nei sopravvissuti. L'isoprenalina è un farmaco pro-aritmico utilizzato per trattare la bradicardia. Il farmaco ha una somiglianza strutturale con l'adrenalina, tuttavia non ha alcun effetto sugli alfa-adrenorecettori nel flusso sanguigno cerebrale e stimola solo i beta-adrenorecettori. Queste proprietà pro-aritmiche possono indurre l'attività elettrica cardiaca durante un OHCA con un ritmo non defibrillabile, convertendolo in un ritmo defibrillabile trattabile mediante defibrillazione, preservando il flusso sanguigno cerebrale microcircolatorio.

Ipotesi: l'iniezione di isoprenalina in OHCA testimoniati da asistolia aumenta la possibilità di ROSC all'arrivo in ospedale rispetto all'iniezione di epinefrina.

Popolazione: secondo il registro danese degli arresti cardiaci, l'incidenza annuale di OHCA nella regione della Danimarca meridionale è di circa 1.200, metà dei quali sono assistiti da testimoni. Nel recente rapporto del 2022, l’incidenza del primo ritmo non defibrillabile tra questi è stata di 1.044 su 1.233 pazienti (85%), di cui circa 9 su 10 presentavano asistolia. Pertanto, un numero annuo di 450 astanti testimoni di OHCA con ritmo non trattabile potrebbe essere idoneo all'inclusione nello studio, tuttavia, nonostante l'ammissibilità, studi precedenti hanno rilevato che circa il 20-25% dei pazienti non sono arruolati in studi OHCA simili, e il numero atteso di OHCA il numero annuo di iscrizioni sarà quindi di 360 OHCA.

Ambientazioni: lo studio si svolgerà nella regione della Danimarca meridionale. La Regione dispone di 42 stazioni di ambulanze EMS e 6 veicoli con equipaggio medico con un tempo di risposta medio di circa 8 minuti. L'ambulanza EMS dispone di un tecnico medico di emergenza (EMT) e di un assistente EMT, addestrati nell'analisi dei ritmi defibrillabili/non defibrillabili e nella somministrazione di farmaci per via endovenosa secondo l'algoritmo avanzato di supporto vitale.

Intervento: all'arrivo EMS, i pazienti con OHCA verranno assegnati in modo casuale a ricevere un'iniezione endovenosa di isoprenalina o a ricevere un'iniezione endovenosa di adrenalina in un rapporto 1: 1.

Disegno dello studio: uno studio randomizzato e controllato.

Risultato principale: il risultato principale è il ROSC all'arrivo in ospedale. Gli esiti secondari sono la conversione da ritmo non defibrillabile a ritmo defibrillabile, sopravvivenza a 30 giorni con buon esito neurologico (Cerebral Performance Category Scale di 1 o 2).

Analisi di potenza: la sopravvivenza a trenta giorni tra gli OHCA con ritmo non trattabile è riportata all'1-5%. In uno studio danese, la conversione di un ritmo non defibrillabile in un ritmo defibrillabile ha aumentato il tasso di ROSC all'arrivo in ospedale al 14,5% rispetto all'8,4% per i ritmi sostenuti non defibrillabili. La sopravvivenza a trenta giorni nei due gruppi è stata rispettivamente del 4,2% contro l’1,2%. Secondo questo studio, circa 1 su 8 ritmi non defibrillabili si è convertito in un ritmo defibrillabile. Presumendo che l'iniezione di isoprenalina possa raddoppiare la conversione a ritmo defibrillabile in 1 su 4 ritmi non defibrillabili, ciò aumenterebbe la probabilità di ROSC all'arrivo in ospedale a circa il 13%. Pertanto, assumendo una stima conservativa della differenza di circa il 5% (stima del 13% nel gruppo di intervento e dell'8% nel gruppo di controllo), questo studio richiederà un campione totale di 1.178 pazienti con 589 OHCA in ciascun gruppo (valore di potenza di 0,80 e livello di significatività di 0,05) per valutare l'ipotesi. È quindi prevedibile un tempo di inclusione di circa 3,5 anni.