Epinefrin versus isoprenalin under hjertestans utenom sykehus med asystoli (EPISO)

Bakgrunn: Hjertestans utenom sykehus (OHCA) er den ledende dødsårsaken i industrialiserte land. Under OHCA vil pasienten presentere seg med enten en ikke-sjokkbar eller en sjokkbar rytme. En støtbar rytme behandles ved defibrillering, som betyr å gi et elektrisk støt gjennom hjertet for å gjenopprette normal elektrisk hjerteaktivitet. Hvis en støtbar rytme defibrilleres tidlig, kan sjansene for overlevelse overstige 50 %. Imidlertid, hvis den sjokkbare rytmen forblir ubehandlet, vil den forverres til en ikke-sjokkerbar rytme med dystre overlevelsesrater på 1-5 %. Adrenalin øker sjansen for retur av spontan sirkulasjon (ROSC), men det er økende bevis på at bruk av adrenalin er assosiert med alvorlig nevrologisk svekkelse hos overlevende. Isoprenalin er et pro-arytmisk legemiddel som brukes til å behandle bradykardi. Legemidlet har strukturell likhet med epinefrin, men det har ingen effekt på alfa-adrenoreseptorer i den cerebrale blodstrømmen og stimulerer kun beta-adrenoreseptorer. Disse pro-arytmiske egenskapene kan indusere elektrisk hjerteaktivitet under OHCA med en ikke-sjokkbar rytme, og konvertere den til en sjokkbar rytme som kan behandles ved defibrillering, samtidig som mikrosirkulatorisk cerebral blodstrøm bevares.

Hypotese: Injeksjon av isoprenalin hos tilstedeværende vitne til OHCA med asystoli øker sjansen for ROSC ved ankomst til sykehus sammenlignet med injeksjon av adrenalin.

Befolkning: I følge det danske hjertestansregisteret er den årlige forekomsten av OHCA i regionen Syddanmark ca. 1200, hvorav halvparten er observert av tilskuere. I den ferske 2022-rapporten var forekomsten av ikke-sjokkerbar førsterytme blant disse 1 044 av 1 233 pasienter (85 %), hvorav omtrent 9 av 10 hadde asystoli. Derfor kan et årlig antall på 450 tilskuere vitne til OHCA-er med ikke-sjokkerbar rytme være kvalifisert for studieopptak, men til tross for kvalifisering, har tidligere studie funnet at omtrent 20-25 % av pasientene ikke er registrert i lignende OHCA-studier, og den forventede årlig antall påmeldinger vil derfor være 360 ​​OHCAer.

Innstillinger: Studiet vil finne sted i Region Syddanmark. Regionen har 42 ambulansestasjoner og 6 legebemannede kjøretøy med en median responstid på ca. 8 minutter. EMS-ambulansen har en akuttmedisinsk tekniker (EMT) og en EMT-assistent, opplært i å analysere sjokkbare/ikke-sjokkbare rytmer og administrere intravenøse legemidler i henhold til den avanserte livsstøttealgoritmen.

Intervensjon: Ved EMS-ankomst vil OHCA-pasienter bli randomisert til å motta en intravenøs injeksjon av isoprenalin eller å motta en intravenøs injeksjon av adrenalin i forholdet 1:1.

Studiedesign: En randomisert-kontrollert studie.

Hovedutfall: Hovedutfall er ROSC ved sykehusankomst. Sekundære utfall er konvertering fra ikke-sjokkbar til sjokkbar rytme, 30-dagers overlevelse med godt nevrologisk utfall (Cerebral Performance Category Scale på 1 eller 2).

Kraftanalyse: Tretti-dagers overlevelse blant OHCA-er med ikke-sjokkbar rytme er rapportert til 1-5 %. I en dansk studie økte konverteringen av en ikke-sjokkbar rytme til en sjokkbar rytme frekvensen av ROSC ved sykehusankomst til 14,5 % sammenlignet med 8,4 % for vedvarende ikke-sjokkbare rytmer. Tretti-dagers overlevelse i de to gruppene var henholdsvis 4,2 % mot 1,2 %. I følge denne studien konverterte omtrent 1 av 8 ikke-sjokkbare rytmer til en sjokkbar rytme. Forutsatt at isoprenalininjeksjon kan doble konverteringen til støtbar rytme til 1 av 4 ikke-sjokkbare rytmer, vil dette øke sjansen for ROSC ved sykehusankomst til omtrent 13 %. Derfor, forutsatt et konservativt forskjellsestimat på ca. 5 % (estimat på 13 % i intervensjonsgruppen og 8 % i kontrollgruppen), vil denne studien kreve en total prøvestørrelse på 1178 pasienter med 589 OHCA i hver gruppe (effektverdi på 0,80 og signifikansnivå på 0,05) for å evaluere hypotesen. Det er derfor å regne med en inkluderingstid på ca. 3,5 år.