Epinefrina versus isoprenalina durante parada cardíaca extra-hospitalar com assistolia (EPISO)

Antecedentes: A parada cardíaca extra-hospitalar (OHCA) é a principal causa de morte nos países industrializados. Durante a OHCA, o paciente apresentará um ritmo não chocável ou chocável. Um ritmo chocável é tratado por desfibrilação, o que significa aplicar um choque elétrico através do coração para restabelecer a atividade elétrica cardíaca normal. Se um ritmo chocável for desfibrilado precocemente, as chances de sobrevivência podem exceder 50%. No entanto, se o ritmo chocável permanecer sem tratamento, irá deteriorar-se para um ritmo não chocável, com taxas de sobrevivência sombrias de 1-5%. A epinefrina aumenta a chance de retorno da circulação espontânea (RCE), no entanto, há evidências crescentes de que o uso de epinefrina está associado a comprometimento neurológico grave em sobreviventes. A isoprenalina é um medicamento pró-arrítmico usado para tratar a bradicardia. A droga tem semelhança estrutural com a epinefrina, porém não tem efeito sobre os alfa-adrenoceptores do fluxo sanguíneo cerebral e apenas estimula os beta-adrenoceptores. Essas propriedades pró-arrítmicas podem induzir atividade elétrica cardíaca durante OHCA com ritmo não chocável, convertendo-o em ritmo chocável tratável por desfibrilação, preservando ao mesmo tempo o fluxo sanguíneo cerebral microcirculatório.

Hipótese: A injeção de isoprenalina em OHCAs testemunhadas por um espectador com assistolia aumenta a chance de RCE na chegada ao hospital em comparação com a injeção de epinefrina.

População: De acordo com o Registo Dinamarquês de Paradas Cardíacas, a incidência anual de OHCAs na Região do Sul da Dinamarca é de cerca de 1.200, metade dos quais são testemunhados por espectadores. No recente relatório de 2022, a incidência de primeiro ritmo não chocável entre estes foi de 1.044 em 1.233 pacientes (85%), dos quais cerca de 9 em cada 10 tiveram assistolia. Portanto, um número anual de 450 OHCAs testemunhadas por espectadores com ritmo não chocável poderia ser elegível para entrada no estudo, no entanto, apesar da elegibilidade, estudos anteriores descobriram que cerca de 20-25% dos pacientes não estão inscritos em ensaios de OHCA semelhantes, e o esperado o número anual de matrículas será, portanto, de 360 ​​OHCAs.

Configurações: O estudo será realizado na região do sul da Dinamarca. A Região tem 42 estações de ambulância EMS e 6 veículos tripulados por médicos com um tempo médio de resposta de cerca de 8 minutos. A ambulância EMS conta com um técnico de emergência médica (EMT) e um assistente EMT, treinados na análise de ritmos chocáveis/não chocáveis ​​e na administração de medicamentos intravenosos de acordo com o algoritmo de suporte avançado de vida.

Intervenção: Na chegada do EMS, os pacientes OHCA serão designados aleatoriamente para receber uma injeção intravenosa de isoprenalina ou para receber uma injeção intravenosa de adrenalina na proporção de 1:1.

Desenho do estudo: Um ensaio clínico randomizado.

Resultado principal: O resultado principal é o RCE na chegada ao hospital. Os resultados secundários são a conversão de ritmo não chocável para ritmo chocável, sobrevida de 30 dias com bom resultado neurológico (escala de categoria de desempenho cerebral de 1 ou 2).

Análise de poder: A sobrevida em trinta dias entre OHCAs com ritmo não chocável é relatada em 1-5%. Num estudo dinamarquês, a conversão de um ritmo não chocável para um ritmo chocável aumentou a taxa de RCE à chegada ao hospital para 14,5%, em comparação com 8,4% para ritmos sustentados não chocáveis. A sobrevida em trinta dias nos dois grupos foi de 4,2% versus 1,2%, respectivamente. De acordo com este estudo, cerca de 1 em cada 8 ritmos não chocáveis ​​foi convertido em ritmo chocável. Presumindo que a injeção de isoprenalina possa duplicar a conversão para ritmo chocável para 1 em cada 4 ritmos não chocáveis, isto aumentaria a probabilidade de RCE na chegada ao hospital para aproximadamente 13%. Portanto, assumindo uma estimativa de diferença conservadora de cerca de 5% (estimativa de 13% no grupo de intervenção e 8% no grupo de controle), este estudo exigirá um tamanho de amostra total de 1.178 pacientes com 589 OHCAs em cada grupo (valor de poder de 0,80 e nível de significância de 0,05) para avaliação da hipótese. Portanto, é esperado um tempo de inclusão de aproximadamente 3,5 anos.