Epinefrin kontra isoprenalin under hjärtstopp utanför sjukhus med asystoli (EPISO)

Bakgrund: Hjärtstopp utanför sjukhus (OHCA) är den vanligaste dödsorsaken i industriländer. Under OHCA kommer patienten att presentera sig med antingen en icke-stötbar eller en stötbar rytm. En defibrilleringsbar rytm behandlas med defibrillering, vilket innebär att man ger en elektrisk stöt genom hjärtat för att återupprätta normal hjärtaktivitet. Om en chockbar rytm defibrilleras tidigt, kan chanserna att överleva överstiga 50 %. Men om den stötbara rytmen förblir obehandlad kommer den att försämras till en icke-stötbar rytm med dystra överlevnadsgrader på 1-5 %. Adrenalin ökar chansen för återgång av spontan cirkulation (ROSC), men det finns allt fler bevis för att användning av adrenalin är associerad med allvarlig neurologisk funktionsnedsättning hos överlevande. Isoprenalin är ett pro-arytmiskt läkemedel som används för att behandla bradykardi. Läkemedlet har strukturell likhet med epinefrin, men det har ingen effekt på alfa-adrenoceptorer i det cerebrala blodflödet och stimulerar bara beta-adrenoceptorer. Dessa pro-arytmiska egenskaper kan inducera elektrisk hjärtaktivitet under OHCA med en icke-chockbar rytm, omvandla den till en stötbar rytm som kan behandlas med defibrillering, samtidigt som det bevarar det mikrocirkulatoriska cerebrala blodflödet.

Hypotes: Injektion av isoprenalin i åskådare som bevittnat OHCAs med asystoli ökar chansen för ROSC vid ankomst till sjukhus jämfört med injektion av adrenalin.

Befolkning: Enligt det danska hjärtstilleståndsregistret är den årliga förekomsten av OHCA i regionen Syddanmark cirka 1200, varav hälften är åskådare. I den senaste rapporten från 2022 var förekomsten av icke-chockbar första rytm bland dessa 1 044 av 1 233 patienter (85 %), varav cirka 9 av 10 hade asystoli. Därför kan ett årligt antal av 450 åskådare bevittna OHCAs med icke-chockbar rytm vara berättigade till studieinträde, men trots behörighet har tidigare studie funnit att cirka 20-25 % av patienterna inte är inskrivna i liknande OHCA-prövningar, och den förväntade årligt antal inskrivningar kommer därför att vara 360 OHCAs.

Inställningar: Studien kommer att äga rum i Region Syddanmark. Regionen har 42 ambulansstationer och 6 läkarbemannade fordon med en mediansvarstid på cirka 8 minuter. EMS-ambulansen har en akutmedicinsk tekniker (EMT) och en EMT-assistent, utbildad i att analysera stötbara/icke-stötbara rytmer och administrera intravenösa läkemedel enligt den avancerade livsuppehållande algoritmen.

Intervention: Vid ankomst till EMS kommer OHCA-patienter att slumpmässigt tilldelas en intravenös injektion av isoprenalin eller att få en intravenös injektion av adrenalin i förhållandet 1:1.

Studiedesign: En randomiserad-kontrollerad studie.

Huvudresultat: Huvudresultat är ROSC vid sjukhusets ankomst. Sekundära utfall är konvertering från icke-chockbar till chockbar rytm, 30 dagars överlevnad med bra neurologiskt utfall (Cerebral Performance Category Scale på 1 eller 2).

Effektanalys: Trettio dagars överlevnad bland OHCA med icke-chockbar rytm rapporteras till 1-5 %. I en dansk studie ökade omvandlingen av en icke-stötbar rytm till en defibrillerbar rytm frekvensen av ROSC vid ankomst till sjukhuset till 14,5 % jämfört med 8,4 % för ihållande icke-stötbara rytmer. Trettio dagars överlevnad i de två grupperna var 4,2 % respektive 1,2 %. Enligt denna studie omvandlades cirka 1 av 8 icke-stötbara rytmer till en stötarbar rytm. Om man antar att isoprenalininjektion kan fördubbla omvandlingen till chockbar rytm till 1 av 4 icke-chockerbara rytmer, skulle detta öka risken för ROSC vid sjukhusankomst till cirka 13 %. Därför, om man antar en konservativ skillnadsuppskattning på cirka 5 % (uppskattning av 13 % i interventionsgruppen och 8 % i kontrollgruppen), kommer denna studie att kräva en total urvalsstorlek på 1178 patienter med 589 OHCA i varje grupp (effektvärde på 0,80 och signifikansnivån 0,05) för att utvärdera hypotesen. En inklusionstid på cirka 3,5 år är därför att räkna med.