Pression intraoculaire chez les patients subissant une chirurgie de pontage aorto-coronarien avec pontage cardio-pulmonaire

Les patients subissant un pontage aorto-coronarien électif avec pontage cardio-pulmonaire (CPB) ont été inclus dans cette étude observationnelle prospective. Les patients ayant des antécédents de chirurgie cardiaque, de rétinopathie diabétique, de cataracte, d'hypertension non contrôlée, de maladie rénale chronique, de glaucome, de chirurgie oculaire antérieure, de maladie neurologique antérieure, d'allergie au propofol ou au sévoflurane et d'une pression intraoculaire (PIO) de base supérieure à 30 mmHg ont été exclus. de l'étude. Le critère d'évaluation principal était d'examiner les effets de l'anesthésie intraveineuse totale à base de propofol (TIVA) et des méthodes d'anesthésie à base de sévoflurane sur la PIO pendant l'opération de PAC. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient une comparaison des variables hémodynamiques, des valeurs des gaz du sang, des soins intensifs et de la durée d'hospitalisation.

La prise en charge de l'anesthésie peropératoire a été standardisée pour les deux techniques, et il a été demandé à l'anesthésiste traitant de se conformer aux protocoles déterminés dans le cadre de cette standardisation. Cependant, le choix entre une anesthésie à base de sévoflurane ou un TIVA à base de propofol était laissé à la discrétion des anesthésiologistes cardiaques traitants. En salle d'opération, les patients ont été surveillés par électrocardiographie à 5 dérivations, pression artérielle invasive via cathétérisme de l'artère radiale, oxymétrie de pouls et température rectale. Les premiers signes vitaux et les valeurs des gaz du sang ont été enregistrés. Aucune prémédication n’a été administrée avant l’induction de l’anesthésie. L'induction de l'anesthésie a été réalisée chez tous les patients avec administration intraveineuse de 0,1 mg/kg de midazolam, 5 à 10 mcg/kg de fentanyl, 0,5 à 2 mg/kg de propofol et 0,6 mg/kg de rocuronium. Une sonde endotrachéale d'un diamètre interne de 8 à 8,5 mm a été utilisée pour les patients de sexe masculin et une sonde endotrachéale d'un diamètre interne de 7 à 7,75 mm pour les patientes de sexe féminin. La ventilation mécanique a été réalisée à l'aide d'un poste d'anesthésie Drager Perseus en mode volume contrôlé, avec une tension d'oxygène inspirée fractionnée (Fio2) réglée à 0,5, une pression expiratoire positive (PEP) à 4-5 cmH2O, un volume courant à 6-8 ml/ kg de poids corporel prévu et fréquence respiratoire ajustée pour maintenir le dioxyde de carbone de fin d'expiration (EtCO2) entre 35 et 45 mmHg. Un cathéter veineux central a été inséré chez tous les patients en utilisant la veine jugulaire interne droite après l'induction, et un cathéter de Foley a été inséré pour la surveillance des urines. La profondeur de l'anesthésie a été surveillée chez tous les patients à l'aide des valeurs de l'indice d'état du patient (PSI) (Masimo®, Masimo Corporation, Irvine, Californie, États-Unis), et les valeurs du PSI ont été maintenues entre 25 et 50 tout au long de l'intervention chirurgicale chez tous les patients. Le rocuronium a été administré à raison de 0,1 à 0,2 mg/kg IV en bolus intermittent pour la relaxation musculaire.

Selon le choix du type d'anesthésie, les patients ont été divisés en deux groupes : ceux utilisant une anesthésie intraveineuse totale à base de propofol (TIVA) (groupe P) et ceux utilisant une anesthésie à base de sévoflurane (groupe S). Dans le groupe P, l'anesthésie a été maintenue avec une perfusion de 3 à 10 mg/kg/h de propofol IV. Dans le groupe S, le maintien de l'anesthésie était assuré avec une concentration alvéolaire minimale (MAC) de sévoflurane de 1 à 1,5. Dans les deux groupes, le fentanyl a été administré si l’augmentation de la pression artérielle moyenne (MAP) était supérieure à 20 % par rapport à la valeur initiale, mais pas inférieure à 65 mmHg. Au cours du CPB dans le groupe S, le sévoflurane a été administré au circuit de l'oxygénateur via un vaporisateur calibré (Blease®, Blease Medical Equipment, Ltd, Chesham, Royaume-Uni), et la valeur MAC a été mesurée à la sortie de l'oxygénateur du circuit CPB. La circulation extracorporelle a été assurée avec un appareil CPB (Stockert®, Sorin Group, Munchen, Allemagne) et un oxygénateur (Sechrist®, Sechrist Int, Anaheim, CA, USA). Avant le CPB, 300 à 400 U/kg d'héparine étaient administrées pour atteindre un temps de coagulation activée (ACT) de 480 s. Pendant la CPB, un débit non pulsatile avec un débit cible de 2,2 à 2,5 l/min/m2 a été appliqué et la température corporelle a été maintenue entre 32 et 34°C. Les valeurs d'hématocrite ont été maintenues entre au moins 20 et 25 % et la pression artérielle moyenne entre 50 et 80 mmHg. La protection myocardique était maintenue avec une cardioplégie sanguine antérograde intermittente et parfois rétrograde. Avant le sevrage du CPB, les patients ont été réchauffés à 36-37°C et l'héparine a été neutralisée avec 1 mg de sulfate de protamine IV pour 100 U. Tous les patients ont été transférés vers l’unité de soins intensifs (USI) de chirurgie cardiovasculaire sans extubation après l’opération.

Les pressions intraoculaires ont été mesurées à huit moments prédéfinis à l'aide du tonomètre ICARE (Icare Finland Oy, Vantaa, Finlande) par un seul ophtalmologiste ignorant la répartition des groupes (Tableau 1). Trois mesures consécutives ont été prises pour chaque œil à chaque instant et la valeur moyenne de la PIO pour chaque œil a été enregistrée.

Les valeurs des gaz du sang artériel (pH, PO2, PCO2, lactate et hématocrite) ont été enregistrées à trois moments différents : avant l'induction, pendant la CPB (après clampage croisé) et à la fin de l'intervention chirurgicale. De plus, les variables hémodynamiques (pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne, fréquence cardiaque et valeurs de SpO2) ont été enregistrées aux mêmes moments que les mesures de la PIO. La durée du séjour à l’hôpital et du séjour aux soins intensifs des patients a également été enregistrée.

En conclusion, les pressions intraoculaires étaient similaires pour les deux groupes à tout moment. Une diminution statistiquement significative a été observée dans toutes les mesures après induction par rapport aux valeurs pré-induction dans le groupe P et le groupe S (p < 0,05). Par rapport à la PIO mesurée 10 minutes après l’induction, aucune différence statistiquement significative n’a été constatée à tous les moments ultérieurs dans les deux groupes. Lorsque les pressions intraoculaires droite et gauche ont été comparées, aucune différence statistiquement significative n'a été détectée à tous les moments dans le groupe P et le groupe S.