Pressione intraoculare in pazienti sottoposti a intervento chirurgico di innesto di bypass aortocoronarico con bypass cardiopolmonare

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico elettivo di bypass aortocoronarico con bypass cardiopolmonare (CPB) sono stati inclusi in questo studio prospettico osservazionale. Sono stati esclusi i pazienti con una storia di chirurgia cardiaca, retinopatia diabetica, cataratta, ipertensione non controllata, malattia renale cronica, glaucoma, precedente intervento chirurgico agli occhi, precedente malattia neurologica, allergia al propofol o al sevoflurano e una pressione intraoculare (IOP) basale superiore a 30 mmHg. dallo studio. L'endpoint primario era esaminare gli effetti dell'anestesia endovenosa totale a base di propofol (TIVA) e dei metodi di anestesia a base di sevoflurano sulla pressione intraoculare durante l'intervento di CABG. Gli endpoint secondari includevano un confronto tra variabili emodinamiche, valori dei gas nel sangue, terapia intensiva e degenza ospedaliera.

La gestione dell'anestesia intraoperatoria è stata standardizzata per entrambe le tecniche e all'anestesista curante è stato chiesto di rispettare i protocolli determinati nell'ambito di questa standardizzazione. Tuttavia, la scelta tra l'anestesia a base di sevoflurano o la TIVA a base di propofol è stata lasciata alla discrezione degli anestesisti cardiaci presenti. In sala operatoria, i pazienti sono stati monitorati con un elettrocardiogramma a 5 derivazioni, pressione arteriosa invasiva tramite cateterismo dell'arteria radiale, pulsossimetria e temperatura rettale. Sono stati registrati i segni vitali iniziali e i valori dei gas nel sangue. Non è stata somministrata alcuna premedicazione prima dell'induzione dell'anestesia. L'induzione dell'anestesia è stata eseguita in tutti i pazienti con somministrazione endovenosa di 0,1 mg/kg di midazolam, 5-10 mcg/kg di fentanil, 0,5-2 mg/kg di propofol e 0,6 mg/kg di rocuronio. Per i pazienti di sesso maschile è stato utilizzato un tubo endotracheale con un diametro interno di 8-8,5 mm e per i pazienti di sesso femminile un tubo endotracheale con un diametro interno di 7-7,75 mm. La ventilazione meccanica è stata eseguita utilizzando una workstation per anestesia Drager Perseus in modalità a volume controllato, con tensione frazionaria inspirata dell'ossigeno (Fio2) impostata su 0,5, pressione positiva di fine espirazione (PEEP) a 4-5 cmH2O, volume corrente a 6-8 ml/ kg di peso corporeo previsto e frequenza respiratoria aggiustata per mantenere l'anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2) tra 35 e 45 mmHg. Dopo l'induzione è stato inserito un catetere venoso centrale in tutti i pazienti utilizzando la vena giugulare interna destra ed è stato inserito un catetere di Foley per il monitoraggio delle urine. La profondità dell'anestesia è stata monitorata in tutti i pazienti utilizzando i valori Patient State Index (PSI) (Masimo®, Masimo Corporation, Irvine, CA, USA) e i valori PSI sono stati mantenuti tra 25 e 50 durante l'intervento chirurgico in tutti i pazienti. Il rocuronio è stato somministrato nella dose 0,1-0,2 mg/kg IV bolo intermittente per il rilassamento muscolare.

In base al tipo di anestesia scelta, i pazienti sono stati divisi in due gruppi: quelli che utilizzavano l'anestesia endovenosa totale a base di propofol (TIVA) (Gruppo P) e quelli che utilizzavano l'anestesia a base di sevoflurano (Gruppo S). Nel Gruppo P, l'anestesia è stata mantenuta con un'infusione di 3-10 mg/kg/h di propofol IV. Nel Gruppo S, il mantenimento dell'anestesia è stato fornito con 1-1,5 di sevoflurano a concentrazione alveolare minima (MAC). In entrambi i gruppi, il fentanil veniva somministrato se l’aumento della pressione arteriosa media (MAP) era superiore al 20% rispetto al basale ma non inferiore a 65 mmHg. Durante il CPB nel Gruppo S, il sevoflurano è stato erogato al circuito dell'ossigenatore tramite un vaporizzatore calibrato (Blease®, Blease Medical Equipment, Ltd, Chesham, Regno Unito) e il valore MAC è stato misurato all'uscita dell'ossigenatore del circuito CPB. La circolazione extracorporea è stata fornita con un dispositivo CPB (Stockert®, Sorin Group, Munchen, Germania) e un ossigenatore (Sechrist®, Sechrist Int, Anaheim, CA, USA). Prima del CPB, venivano somministrate 300-400 U/kg di eparina per ottenere un tempo di coagulazione attivata (ACT) di 480 s. Durante il CPB è stato applicato un flusso non pulsatile con una portata target di 2,2-2,5 l/min/m2 e la temperatura corporea è stata mantenuta tra 32-34°C. I valori dell'ematocrito erano mantenuti almeno tra il 20 e il 25% e la pressione arteriosa media tra 50 e 80 mmHg. La protezione miocardica è stata mantenuta con cardioplegia ematica intermittente anterograda e talvolta retrograda. Prima dello svezzamento dal CPB, i pazienti sono stati riscaldati a 36-37°C e l'eparina è stata neutralizzata con 1 mg di protamina solfato IV per 100 U. Tutti i pazienti sono stati trasferiti all'unità di terapia intensiva di chirurgia cardiovascolare (ICU) senza estubazione dopo l'operazione.

Le pressioni intraoculari sono state misurate in otto punti temporali predefiniti utilizzando il tonometro ICARE (Icare Finland Oy, Vantaa, Finlandia) da un singolo oculista in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo (Tabella 1). Sono state effettuate tre misurazioni consecutive da ciascun occhio in ciascun momento ed è stato registrato il valore medio della IOP per ciascun occhio.

I valori dei gas nel sangue arterioso (pH, PO2, PCO2, lattato ed ematocrito) sono stati registrati in tre diversi momenti: prima dell'induzione, durante il CPB (dopo il cross-clamp) e alla fine dell'intervento. Inoltre, le variabili emodinamiche (pressione arteriosa sistolica, diastolica e media, frequenza cardiaca e valori SpO2) sono state registrate negli stessi punti temporali delle misurazioni della IOP. Sono state registrate anche la durata della degenza ospedaliera e della degenza in terapia intensiva dei pazienti.

In conclusione, le pressioni intraoculari erano simili per entrambi i gruppi in tutti i momenti. È stata riscontrata una diminuzione statisticamente significativa delle pressioni intraoculari in tutte le misurazioni dopo l'induzione rispetto ai valori pre-induzione sia nel Gruppo P che nel Gruppo S (p < 0,05). Rispetto alla PIO misurata 10 minuti dopo l'induzione, non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa in tutti i momenti successivi in ​​entrambi i gruppi. Quando sono state confrontate le pressioni intraoculari destra e sinistra, non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa in tutti i momenti sia nel Gruppo P che nel Gruppo S.