Ciśnienie wewnątrzgałkowe u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego z bajpasem krążeniowo-płucnym

Do tego prospektywnego badania obserwacyjnego włączono pacjentów poddawanych planowej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego z bajpasem krążeniowo-płucnym (CPB). Wykluczono pacjentów po przebytych operacjach kardiochirurgicznych, retinopatii cukrzycowej, zaćmie, niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym, przewlekłej chorobie nerek, jaskrze, przebytej operacji oka, przebytej chorobie neurologicznej, alergii na propofol lub sewofluran oraz wyjściowym ciśnieniu wewnątrzgałkowym (IOP) większym niż 30 mmHg. z badania. Pierwszorzędowym punktem końcowym było zbadanie wpływu metod całkowitego znieczulenia dożylnego z użyciem propofolu (TIVA) i znieczulenia z użyciem sewofluranu na ciśnienie wewnątrzgałkowe podczas operacji CABG. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały porównanie zmiennych hemodynamicznych, wyników gazometrii, intensywnej terapii i pobytu w szpitalu.

Postępowanie w znieczuleniu śródoperacyjnym zostało ujednolicone dla obu technik, a prowadzącego anestezjologa poproszono o przestrzeganie protokołów określonych w ramach tej standaryzacji. Jednakże wybór pomiędzy znieczuleniem opartym na sewofluranie a TIVA na bazie propofolu pozostawiono uznaniu prowadzących anestezjologów kardiologicznych. Na sali operacyjnej pacjentów monitorowano za pomocą elektrokardiografii 5-odprowadzeniowej, inwazyjnego ciśnienia tętniczego krwi poprzez cewnikowanie tętnicy promieniowej, pulsoksymetrii i temperatury w odbycie. Rejestrowano początkowe parametry życiowe i gazometrię krwi. Przed wprowadzeniem do znieczulenia nie stosowano premedykacji. U wszystkich pacjentów indukcję znieczulenia przeprowadzono dożylnym podaniem 0,1 mg/kg midazolamu, 5–10 µg/kg fentanylu, 0,5–2 mg/kg propofolu i 0,6 mg/kg rokuronium. U mężczyzn stosowano rurkę dotchawiczą o średnicy wewnętrznej 8–8,5 mm, a u kobiet rurkę dotchawiczą o średnicy wewnętrznej 7–7,75 mm. Wentylację mechaniczną prowadzono przy użyciu stanowiska do znieczulenia Drager Perseus w trybie kontrolowanej objętości, z frakcyjnym ciśnieniem wdychanego tlenu (Fio2) ustawionym na 0,5, dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP) na poziomie 4-5 cmH2O, objętością oddechową na poziomie 6-8 ml/ kg przewidywanej masy ciała i częstość oddechów dostosowana w celu utrzymania końcowo-wydechowego poziomu dwutlenku węgla (EtCO2) w zakresie 35–45 mmHg. U wszystkich pacjentów po indukcji wprowadzono cewnik do żyły centralnej przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną oraz cewnik Foleya w celu monitorowania moczu. Głębokość znieczulenia monitorowano u wszystkich pacjentów za pomocą wartości wskaźnika stanu pacjenta (PSI) (Masimo®, Masimo Corporation, Irvine, Kalifornia, USA), a wartości PSI utrzymywały się w zakresie 25-50 przez cały czas operacji u wszystkich pacjentów. Rokuronium podawano w dawce 0,1-0,2 mg/kg IV, przerywane dawki bolusa w celu zwiotczenia mięśni.

W zależności od wyboru rodzaju znieczulenia, pacjentów podzielono na dwie grupy: stosujących znieczulenie całkowicie dożylne z użyciem propofolu (TIVA) (Grupa P) i znieczulających z użyciem sewofluranu (Grupa S). W Grupie P znieczulenie podtrzymano wlewem propofolu dożylnego w dawce 3–10 mg/kg/h. W Grupie S podtrzymanie znieczulenia zapewniono sewofluranem o minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC) wynoszącym 1–1,5. W obu grupach fentanyl podawano, jeśli wzrost średniego ciśnienia tętniczego (MAP) był większy niż 20% w stosunku do wartości wyjściowych, ale nie mniejszy niż 65 mmHg. Podczas CPB w Grupie S sewofluran dostarczano do obwodu oksygenatora za pośrednictwem skalibrowanego parownika (Blease®, Blease Medical Equipment, Ltd, Chesham, Wielka Brytania), a wartość MAC mierzono na wyjściu oksygenatora obwodu CPB. Do krążenia pozaustrojowego zapewniono urządzenie CPB (Stockert®, Sorin Group, Monachium, Niemcy) i oksygenator (Sechrist®, Sechrist Int, Anaheim, Kalifornia, USA). Przed CPB podawano 300–400 j./kg heparyny, aby uzyskać czas aktywowanej krzepnięcia (ACT) wynoszący 480 s. Podczas CPB stosowano przepływ niepulsacyjny o docelowym natężeniu przepływu 2,2-2,5 l/min/m2 i utrzymywano temperaturę ciała w granicach 32-34°C. Wartości hematokrytu utrzymywały się na poziomie co najmniej 20–25%, a średnie ciśnienie tętnicze na poziomie 50–80 mmHg. Ochrona mięśnia sercowego była utrzymywana z okresową kardioplegią krwi poprzedzającą, a czasami wsteczną. Przed odłączeniem od CPB pacjentów ogrzewano do temperatury 36–37°C i heparynę neutralizowano 1 mg dożylnie siarczanu protaminy na 100 jednostek. Po operacji wszyscy pacjenci zostali przeniesieni na oddział intensywnej terapii kardiochirurgii (OIOM) bez ekstubacji.

Ciśnienia wewnątrzgałkowe mierzono w ośmiu wcześniej określonych punktach czasowych przy użyciu tonometru ICARE (Icare Finland Oy, Vantaa, Finlandia) przez jednego okulistę, który nie wiedział o przydziale do grup (Tabela 1). Dokonano trzech kolejnych pomiarów dla każdego oka w każdym punkcie czasowym i zarejestrowano średnią wartość IOP dla każdego oka.

Wartości gazometrii krwi tętniczej (pH, PO2, PCO2, mleczan i hematokryt) rejestrowano w trzech różnych punktach czasowych: przed indukcją, podczas CPB (po zaciskaniu krzyżowym) i na końcu operacji. Ponadto zmienne hemodynamiczne (skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca i wartości SpO2) rejestrowano w tych samych punktach czasowych, co pomiary IOP. Rejestrowano także długość pobytu pacjentów w szpitalu i na OIOM-ie.

Podsumowując, ciśnienie wewnątrzgałkowe było podobne w obu grupach we wszystkich punktach czasowych. Stwierdzono istotny statystycznie spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego we wszystkich pomiarach po indukcji w porównaniu do wartości przed indukcją zarówno w Grupie P, jak i Grupie S (p < 0,05). W porównaniu z IOP mierzonym 10 minut po indukcji, nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy we wszystkich kolejnych punktach czasowych w obu grupach. Kiedy porównano ciśnienie wewnątrzgałkowe prawego i lewego, nie wykryto statystycznie istotnej różnicy we wszystkich punktach czasowych zarówno w Grupie P, jak i Grupie S.