Внутриглазное давление у пациентов, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения

В это проспективное обсервационное исследование были включены пациенты, перенесшие плановую операцию по аортокоронарному шунтированию с использованием искусственного кровообращения (CPB). Пациенты с сердечной хирургией в анамнезе, диабетической ретинопатией, катарактой, неконтролируемой гипертензией, хронической болезнью почек, глаукомой, предыдущими операциями на глазах, предшествующими неврологическими заболеваниями, аллергией на пропофол или севофлюран, а также с исходным внутриглазным давлением (ВГД) более 30 мм рт. ст. были исключены. из исследования. Первичной конечной точкой было изучение влияния методов тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (TIVA) и анестезии на основе севофлурана на ВГД во время операции АКШ. Вторичные конечные точки включали сравнение гемодинамических показателей, показателей газов крови, интенсивной терапии и пребывания в больнице.

Интраоперационная анестезия была стандартизирована для обоих методов, и лечащему анестезиологу было предложено соблюдать протоколы, определенные в рамках этой стандартизации. Однако выбор между анестезией на основе севофлурана или TIVA на основе пропофола был оставлен на усмотрение лечащих кардиоанестезиологов. В операционной за пациентами контролировали электрокардиографию в 5 отведениях, инвазивное артериальное давление посредством катетеризации лучевой артерии, пульсоксиметрию и ректальную температуру. Регистрировались первоначальные жизненные показатели и показатели газов крови. Премедикация перед вводным наркозом не проводилась. Индукция анестезии проводилась всем пациентам внутривенным введением мидазолама в дозе 0,1 мг/кг, фентанила в дозе 5–10 мкг/кг, пропофола в дозе 0,5–2 мг/кг и рокурония в дозе 0,6 мг/кг. Пациентам мужского пола применяли эндотрахеальную трубку внутренним диаметром 8-8,5 мм, а женщинам - эндотрахеальную трубку внутренним диаметром 7-7,75 мм. Механическая вентиляция легких проводилась с использованием наркозной станции Drager Perseus в режиме с контролем объема, с фракционным напряжением кислорода на вдохе (Fio2), установленным на уровне 0,5, положительным давлением в конце выдоха (PEEP) на уровне 4–5 см H2O, дыхательным объемом 6–8 мл/мин. кг прогнозируемой массы тела и частоту дыхания, скорректированную для поддержания уровня углекислого газа (EtCO2) в конце выдоха на уровне 35–45 мм рт. ст. После индукции всем пациентам через правую внутреннюю яремную вену был установлен центральный венозный катетер, а для мониторинга мочи был установлен катетер Фолея. Глубину анестезии контролировали у всех пациентов с использованием значений индекса состояния пациента (PSI) (Masimo®, Masimo Corporation, Ирвайн, Калифорния, США), при этом значения PSI поддерживались в пределах 25-50 на протяжении всей операции у всех пациентов. Рокуроний назначали по 0,1-0,2. мг/кг внутривенно, прерывистые болюсные дозы для мышечной релаксации.

В зависимости от выбора вида анестезии пациенты были разделены на две группы: применявшие тотальную внутривенную анестезию (ТИВА) на основе пропофола (группа П) и использующие анестезию на основе севофлурана (группа S). В группе Р анестезию поддерживали инфузией пропофола в дозе 3–10 мг/кг/ч внутривенно. В группе S анестезиологическое обеспечение обеспечивалось 1-1,5 минимальных альвеолярных концентраций (МАК) севофлурана. В обеих группах фентанил назначали при повышении среднего артериального давления (САД) более 20% от исходного уровня, но не менее 65 мм рт. ст. Во время искусственного кровообращения в группе S севофлуран доставлялся в контур оксигенатора через калиброванный испаритель (Blease®, Blease Medical Equipment, Ltd, Чешам, Великобритания), а значение МАК измерялось на выходе оксигенатора контура искусственного кровообращения. Экстракорпоральное кровообращение обеспечивалось с помощью устройства искусственного кровообращения (Stockert®, Sorin Group, Мюнхен, Германия) и оксигенатора (Sechrist®, Sechrist Int, Анахайм, Калифорния, США). Перед ИК вводили гепарин в дозе 300–400 ЕД/кг для достижения времени активированной коагуляции (ACT) 480 с. Во время искусственного кровообращения применялся непульсирующий поток с целевой скоростью потока 2,2-2,5 л/мин/м2, а температура тела поддерживалась в пределах 32-34°C. Значения гематокрита поддерживались на уровне не менее 20–25%, а среднее артериальное давление – на уровне 50–80 мм рт. ст. Защита миокарда сохранялась с периодической антеградной, а иногда и ретроградной кровяной кардиоплегией. Перед прекращением искусственного кровообращения пациентов согревали до 36–37°С и нейтрализовали гепарин внутривенным введением 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД. Все пациенты были переведены в отделение интенсивной терапии сердечно-сосудистой хирургии (ОРИТ) без экстубации после операции.

Внутриглазное давление измерялось в восемь заранее определенных временных точек с использованием тонометра ICARE (Icare Finland Oy, Вантаа, Финляндия) одним офтальмологом, не имеющим информации о групповом распределении (таблица 1). В каждый момент времени проводили три последовательных измерения для каждого глаза и записывали среднее значение ВГД для каждого глаза.

Значения газов артериальной крови (pH, PO2, PCO2, лактат и гематокрит) регистрировались в трех разных временных точках: перед индукцией, во время искусственного кровообращения (после пережатия) и в конце операции. Кроме того, гемодинамические переменные (систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений и значения SpO2) регистрировались в те же моменты времени, что и измерения ВГД. Также регистрировали продолжительность пребывания пациентов в больнице и отделении интенсивной терапии.

В заключение мы пришли к выводу, что внутриглазное давление было одинаковым в обеих группах во все моменты времени. Статистически значимое снижение внутриглазного давления было обнаружено во всех измерениях после индукции по сравнению со значениями до индукции как в группе P, так и в группе S (p <0,05). По сравнению с ВГД, измеренным через 10 минут после индукции, не было обнаружено статистически значимой разницы во все последующие моменты времени в обеих группах. При сравнении правого и левого внутриглазного давления не было обнаружено статистически значимой разницы во все моменты времени как в группе P, так и в группе S.