Pipelle® sous guidage échographique (PUG) pour enquêter sur les saignements post-ménopausiques. (PUG)

CONTEXTE Le cancer de l'utérus est le cancer gynécologique le plus répandu au Royaume-Uni avec environ 9 400 nouveaux cas diagnostiqués chaque année, dont plus de 95 % proviennent de l'endomètre. Presque tous les cancers de l'endomètre sont diagnostiqués après la ménopause, la plupart étant détectés après qu'une femme présente des saignements. Toute femme se présentant à son médecin généraliste ou au service des urgences pour des saignements post-ménopausiques au Royaume-Uni devrait recevoir une référence d'attente urgente de deux semaines vers des services de gynécologie à accès rapide. Lors de ce rendez-vous, les femmes subiront généralement une échographie transvaginale pour évaluer l'anatomie gynécologique, en particulier l'endomètre. Si l'endomètre est jugé épaissi, à plus de 4 ou 5 mm selon les directives locales, un prélèvement d'échantillons est nécessaire pour exclure le cancer de l'endomètre ou son précurseur, l'hyperplasie de l'endomètre.

Il existe deux voies bien établies pour obtenir une biopsie de l'endomètre. Il s’agit d’un prélèvement d’endomètre et d’une hystéroscopie « à l’aveugle » en cabinet. Si l'échographie révèle une pathologie focale telle qu'un polype de l'endomètre ou un fibrome sous-muqueux, la patiente doit alors subir une hystéroscopie afin que celle-ci puisse être directement visualisée et retirée en toute confiance. Bien qu'il s'agisse d'une procédure très efficace, ses principaux inconvénients sont des coûts plus élevés, un profil d'effets secondaires plus important et une douleur potentiellement plus importante que l'alternative de prélèvement d'endomètre en aveugle en cabinet.

Si une patiente présente un endomètre uniformément épaissi sans aucune suspicion de pathologie focale de l'endomètre, elle peut subir un prélèvement aveugle de l'endomètre en cabinet. Ceci est réalisé à l’aide d’une variété de dispositifs de biopsie en plastique minces spécialement conçus qui prélèvent l’échantillon via un traumatisme localisé et une aspiration sous vide. Cette procédure est moins invasive, plus rapide et plus simple à réaliser qu'une hystéroscopie, mais elle présente un taux d'échec plus élevé, environ 4 patients sur 10 n'ayant pas obtenu d'échantillon adéquat. Cela est dû soit au fait que l'échantillonneur d'endomètre n'a pas été introduit avec succès dans la cavité endométriale, soit qu'une fois introduit avec succès, l'échantillon obtenu est inadéquat pour l'évaluation histopathologique. Ces patientes sont ensuite soumises à une hystéroscopie afin que leur endomètre puisse être évalué en toute sécurité.

ÉTUDE PROPOSÉE Il est théorisé qu'en utilisant le guidage échographique, le taux d'échec des biopsies de l'endomètre en cabinet pourrait être réduit. Nous proposons de tester dans un essai contrôlé randomisé de taille adéquate, l'hypothèse selon laquelle les biopsies de l'endomètre Pipelle® (Pipelle de Cornier), réalisées sous guidage échographique transabdominal, auront un taux de réussite plus élevé que les biopsies aveugles. Les avantages potentiels pour les patients des résultats positifs de cette étude comprennent une réduction du nombre d'investigations, une réduction de la douleur et une augmentation de la satisfaction des patients, ainsi qu'une réduction du temps écoulé entre la présentation et le traitement définitif.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé prospectif et sans aveugle à centre unique réalisé dans le service ambulatoire d'oncologie gynécologique de l'hôpital Queen Charlotte et Chelsea, qui fait partie de l'Imperial College Healthcare NHS Trust. L'essai sera réalisé par des médecins en gynécologie de grade registraire et consultant jugés compétents en échographie gynécologique et en prélèvement d'endomètre. Le médecin et le patient connaîtront le bras d'étude attribué. L'essai visera à avoir le même nombre de participants dans chaque bras. Les bras de l'étude sont : (i) Biopsie de l'endomètre aveugle et (ii) Biopsie de l'endomètre guidée par échographie. 92 patients seront inscrits, avec 46 dans chaque bras.

Une fois randomisées et prêtes pour la réalisation d'une biopsie de l'endomètre, les personnes affectées au bras d'intervention subiront une échographie transabdominale réalisée par un autre gynécologue de l'équipe de recherche pendant que la biopsie Pipelle® est réalisée. Au cours de l'intervention, le médecin chercheur veillera, au mieux de ses capacités, à introduire la Pipelle® jusqu'au niveau du fond d'œil et à obtenir un échantillon représentatif de l'endomètre.

Lorsque le patient quitte la salle de clinique, il lui sera demandé de remplir un questionnaire imprimé sur une échelle visuelle analogique pour évaluer l'anxiété, la douleur pendant et après la procédure et la satisfaction globale du patient.

Le critère d'évaluation de l'étude sera celui qui est le plus tardif parmi : (i) l'histopathologie du participant final signalée avec un plan de prise en charge approprié, ou (ii) le moment où le patient final subit une tentative de biopsie de l'endomètre Pipelle® s'il s'agit d'une tentative infructueuse. .

COLLECTE DE DONNÉES Les données démographiques des patients collectées comprendront l'âge, l'IMC, les années post-ménopause et la parité. Les données pré-procédurales enregistreront les antécédents de chirurgie gynécologique, y compris les procédures mineures, les facteurs de risque de cancer de l'endomètre, les antécédents médicaux et les résultats de l'échographie transvaginale. Les données intra-procédurales collectées pour les deux groupes enregistreront si l'accès à la cavité endométriale a été obtenu et sinon, si cela était dû à une sténose cervicale ou à d'autres facteurs. Le contenu de l'aspiration Pipelle® obtenue sera évalué visuellement par le médecin et s'il est jugé adéquat, il sera envoyé pour évaluation histopathologique. De plus, le bras d'intervention disposera de données intra-procédurales collectées pour évaluer si le Pipelle® a été clairement visualisé par échographie transabdominale et vu au fond d'œil.

Les données post-procédurales pour les deux groupes enregistreront le nombre d'échantillons jugés adéquats pour évaluation par le service d'histopathologie et pour ceux jugés non adéquats, la raison spécifiée. Les résultats histologiques seront enregistrés et la proportion de patientes présentant une pathologie bénigne, une hyperplasie de l'endomètre (avec et sans atypies) et un cancer de l'endomètre enregistré. Toute complication survenant pendant ou après l'intervention sera enregistrée. Les patients seront surveillés pour des présences répétées au cours de l'étude, pour garantir que tout patient diagnostiqué ultérieurement avec une pathologie d'ordre supérieur l'a enregistré.

CRITÈRES DE RETRAIT Les patients inscrits à l'essai seront libres de retirer leur consentement à tout moment sans donner de raison. Si cela se produit, leurs soins seront rétablis dans la pratique standard. Si le médecin effectuant la procédure estime à un moment donné qu'il n'est pas sûr de procéder ou que cela n'est plus dans le meilleur intérêt de la patiente, la procédure sera alors abandonnée et une discussion aura lieu sur la meilleure façon d'enquêter ou de traiter les saignements post-ménopausiques. . Toute décision et raison de se retirer de l'étude sera enregistrée.

ÉVALUATION ET SUIVI Le suivi de tous les participants à l'essai sera le même que pour les patientes subissant une évaluation standard des saignements post-ménopausiques. Les résultats histopathologiques seront examinés dans les deux semaines suivant le prélèvement de l'échantillon et s'ils sont bénins, le patient sortira de la clinique. Leur médecin généraliste recevra une lettre indiquant que leurs investigations sont normales et que leur implication dans le procès a pris fin. Si elles présentent d'autres épisodes de saignements post-ménopausiques, il sera demandé à leur médecin généraliste de les renvoyer vers la clinique d'accès rapide en cas de suspicion de cancer. Si une pathologie non bénigne est détectée, le patient sera alors invité à un nouveau rendez-vous et le suivi sera déterminé selon le protocole concerné. Si le laboratoire signale que l'échantillon prélevé n'est pas adéquat pour l'analyse histopathologique, le patient sera contacté et il lui sera recommandé de subir une hystéroscopie pour une évaluation plus approfondie.

APPROBATION ÉTHIQUE Le centre de coordination de l'étude a obtenu l'approbation du comité d'éthique de la recherche London-London Bridge (REC) et de la Health Research Authority (HRA). L'étude sera menée conformément aux recommandations destinées aux médecins impliqués dans la recherche sur des sujets humains adoptées par la 18e Assemblée médicale mondiale, Helsinki 1964 et révisions ultérieures.