Pipelle® sob orientação de ultrassom (PUG) para investigar sangramento pós-menopausa. (PUG)

ANTECEDENTES O câncer uterino é o câncer ginecológico mais comum no Reino Unido, com aproximadamente 9.400 novos casos diagnosticados a cada ano, mais de 95% decorrentes do endométrio. Quase todos os cânceres de endométrio são diagnosticados após a menopausa, sendo a maioria detectada após a mulher apresentar sangramento. Qualquer mulher que se apresente ao seu médico de clínica geral ou ao departamento de acidentes e urgências com hemorragia pós-menopausa no Reino Unido deverá receber um encaminhamento urgente de duas semanas para serviços de ginecologia de acesso rápido. Nesta consulta, as mulheres normalmente serão submetidas a uma ultrassonografia transvaginal para avaliar a anatomia ginecológica, em particular o endométrio. Se o endométrio for considerado espessado, com mais de 4 ou 5 mm, dependendo da orientação local, será necessária uma amostragem para descartar câncer endometrial ou seu precursor, a hiperplasia endometrial.

Existem duas rotas bem estabelecidas para a obtenção de uma biópsia endometrial. Estas são amostras endometriais de consultório “cegas” e histeroscopia. Se a ultrassonografia mostrar alguma patologia focal, como pólipo endometrial ou mioma submucoso, a paciente deverá ser submetida à histeroscopia para que possa ser visualizada diretamente e removida com segurança. Embora seja um procedimento altamente eficaz, suas principais desvantagens são custos mais elevados, um perfil de efeitos colaterais maior e dor potencialmente maior do que a amostragem endometrial alternativa, às cegas.

Se uma paciente tiver um endométrio uniformemente espessado sem qualquer suspeita de patologia endometrial focal, ela poderá ser submetida a uma amostragem cega do endométrio. Isso é realizado com uma variedade de dispositivos de biópsia de plástico finos e especialmente projetados que obtêm a amostra por meio de trauma localizado e sucção a vácuo. Este procedimento é menos invasivo, mais rápido e simples de realizar do que uma histeroscopia, porém apresenta uma taxa de falha maior, com cerca de 4 em cada 10 pacientes não obtendo uma amostra adequada. Isso se deve ao fato de o amostrador endometrial não ter sido introduzido com sucesso na cavidade endometrial ou, quando introduzido com sucesso, a amostra obtida ser inadequada para avaliação histopatológica. Essas pacientes são então submetidas a uma histeroscopia para que seu endométrio possa ser avaliado com segurança.

ESTUDO PROPOSTO Teoriza-se que, usando orientação de ultrassom, a taxa de falha de biópsias endometriais de consultório poderia ser reduzida. Propomos testar em um ensaio clínico randomizado de tamanho adequado, a hipótese de que biópsias endometriais Pipelle® (Pipelle de Cornier), realizadas sob orientação de ultrassom transabdominal, terão uma taxa de sucesso maior do que biópsias cegas. Os benefícios potenciais para os pacientes dos resultados positivos deste estudo incluem um número reduzido de investigações, reduções na dor e aumento na satisfação do paciente, e uma redução no tempo desde a apresentação até o tratamento definitivo.

DESENHO DO ESTUDO Este será um ensaio clínico randomizado, prospectivo, não cego, de centro único, realizado no departamento de oncologia ginecológica ambulatorial do Queen Charlotte's e Chelsea Hospital, parte do Imperial College Healthcare NHS Trust. O ensaio será realizado por médicos ginecologistas registrados e consultores considerados competentes em ultrassonografia ginecológica e amostragem endometrial. Tanto o médico quanto o paciente estarão cientes do braço do estudo alocado. O ensaio terá como objetivo ter o mesmo número de participantes em cada braço. Os braços do estudo são: (i) Biópsia Endometrial Cega e (ii) Biópsia Endometrial Guiada por Ultrassom. Serão inscritos 92 pacientes, sendo 46 em cada braço.

Uma vez randomizados e prontos para a realização de uma biópsia endometrial, aqueles alocados no braço de intervenção farão uma ultrassonografia transabdominal realizada por outro ginecologista da equipe de pesquisa enquanto a biópsia Pipelle® é realizada. Durante o procedimento, o médico pesquisador irá, da melhor maneira possível, garantir que o Pipelle® seja introduzido ao nível do fundo e que uma amostra representativa do endométrio seja obtida.

À medida que o paciente sai da sala da clínica, ele será solicitado a preencher um questionário impresso de Escala Visual Analógica para avaliar ansiedade, dor durante e após o procedimento e satisfação geral do paciente.

O desfecho do estudo será o que ocorrer mais tarde: (i) a histopatologia do participante final sendo relatada com um plano de manejo apropriado feito, ou (ii) quando o paciente final tiver uma tentativa de biópsia endometrial Pipelle® se esta tiver sido uma tentativa fracassada .

COLETA DE DADOS Os dados demográficos dos pacientes coletados incluirão idade, IMC, anos pós-menopausa e paridade. Os dados pré-procedimento registrarão o histórico de cirurgia ginecológica, incluindo procedimentos menores, fatores de risco para câncer endometrial, histórico médico e resultados de ultrassonografia transvaginal. Os dados intraprocedimento coletados para ambos os grupos registrarão se o acesso à cavidade endometrial foi obtido e, caso contrário, se foi devido a estenose cervical ou outros fatores. O conteúdo do aspirado Pipelle® obtido será avaliado visualmente pelo médico e caso seja considerada amostra adequada será encaminhada para avaliação histopatológica. Além disso, o braço de intervenção terá dados intraprocedimento coletados para avaliar se o Pipelle® foi claramente visualizado na ultrassonografia transabdominal e visto no fundo.

Os dados pós-procedimento para ambos os grupos registrarão o número de amostras consideradas adequadas para avaliação pelo departamento de histopatologia e para aquelas não consideradas adequadas, o motivo especificado. Os resultados histológicos serão registrados e a proporção de pacientes com patologia benigna, hiperplasia endometrial (com e sem atipia) e câncer endometrial registrado. Quaisquer complicações que ocorram durante ou após o procedimento serão registradas. Os pacientes serão monitorados para atendimentos repetidos durante o estudo, para garantir que qualquer paciente posteriormente diagnosticado com patologia de ordem superior tenha isso registrado.

CRITÉRIOS DE RETIRADA Os pacientes inscritos no estudo serão livres para retirar o consentimento a qualquer momento, sem fornecer motivo para fazê-lo. Se isso ocorrer, seus cuidados retornarão à prática padrão. Se o médico que realiza o procedimento achar que em algum momento não é seguro prosseguir ou que não é mais do interesse da paciente, o procedimento será abandonado e será discutida a melhor forma de investigar ou tratar o sangramento pós-menopausa. . Qualquer decisão e motivo para retirada do estudo serão registrados.

AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO O acompanhamento para todos os participantes do estudo será o mesmo que para pacientes submetidos à avaliação padrão de sangramento pós-menopausa. Os resultados histopatológicos serão revisados ​​dentro de duas semanas após a coleta da amostra e, se benignos, o paciente receberá alta da clínica. O seu médico de família receberá uma carta informando que as suas investigações estão normais e que o seu envolvimento no julgamento chegou ao fim. Se tiverem novos episódios de hemorragia pós-menopausa, o seu médico de família será solicitado a encaminhá-los de volta para a clínica de acesso rápido por suspeita de cancro. Se for encontrada patologia não benigna, o paciente será convidado para uma nova consulta e o acompanhamento será determinado de acordo com o protocolo relevante. Caso o laboratório informe que a amostra colhida não é adequada para análise histopatológica, o paciente será contatado e recomendado que seja submetido a uma histeroscopia para avaliação adicional.

APROVAÇÃO DE ÉTICA O Centro de Coordenação do Estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da London-London Bridge (REC) e da Autoridade de Pesquisa em Saúde (HRA). O estudo será conduzido de acordo com as recomendações para médicos envolvidos em pesquisas em seres humanos adotadas pela 18ª Assembleia Médica Mundial, Helsinque 1964 e revisões posteriores.