Pipelle® unter Ultraschallkontrolle (PUG) zur Untersuchung postmenopausaler Blutungen. (PUG)

HINTERGRUND Gebärmutterkrebs ist die häufigste gynäkologische Krebserkrankung im Vereinigten Königreich. Jedes Jahr werden etwa 9.400 neue Fälle diagnostiziert, von denen über 95 % auf die Gebärmutterschleimhaut zurückzuführen sind. Fast alle Endometriumkarzinome werden nach der Menopause diagnostiziert, wobei die meisten nach einer Blutung der Frau entdeckt werden. Jede Frau, die sich im Vereinigten Königreich wegen postmenopausaler Blutungen bei ihrem Hausarzt oder in der Unfall- und Notaufnahme vorstellt, sollte dringend eine zweiwöchige Wartezeit an einen gynäkologischen Schnellzugriffsdienst überweisen. Bei diesem Termin werden Frauen in der Regel einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung unterzogen, um die gynäkologische Anatomie, insbesondere das Endometrium, zu beurteilen. Wenn davon ausgegangen wird, dass das Endometrium verdickt ist (je nach örtlicher Empfehlung um mehr als 4 oder 5 mm), ist eine Probenahme erforderlich, um Endometriumkrebs oder seinen Vorläufer, die Endometriumhyperplasie, auszuschließen.

Es gibt zwei gut etablierte Wege zur Entnahme einer Endometriumbiopsie. Hierbei handelt es sich um eine „blinde“ Endometriumprobenahme und Hysteroskopie in der Praxis. Wenn im Ultraschall eine fokale Pathologie wie ein Endometriumpolyp oder ein submuköses Myom festgestellt wurde, muss sich die Patientin einer Hysteroskopie unterziehen, damit diese direkt sichtbar gemacht und sicher entfernt werden kann. Obwohl es sich um ein hochwirksames Verfahren handelt, sind seine Hauptnachteile höhere Kosten, ein größeres Nebenwirkungsprofil und möglicherweise größere Schmerzen als die alternative, blinde Endometriumprobenahme in der Praxis.

Wenn eine Patientin ein gleichmäßig verdicktes Endometrium ohne Verdacht auf eine fokale Endometriumpathologie hat, kann sie sich einer Blindentnahme des Endometriums in der Praxis unterziehen. Dies wird mit einer Vielzahl dünner, speziell entwickelter Biopsiegeräte aus Kunststoff durchgeführt, die die Probe durch lokale Traumata und Vakuumabsaugung gewinnen. Dieses Verfahren ist weniger invasiv, schneller und einfacher durchzuführen als eine Hysteroskopie, weist jedoch eine höhere Misserfolgsrate auf, da etwa 4 von 10 Patienten keine ausreichende Probe erhalten. Dies liegt entweder daran, dass der Endometriumprobenehmer nicht erfolgreich in die Gebärmutterschleimhaut eingeführt werden konnte oder dass die gewonnene Probe nach erfolgreicher Einführung für eine histopathologische Beurteilung unzureichend war. Diese Patientinnen werden dann einer Hysteroskopie unterzogen, damit ihr Endometrium sicher beurteilt werden kann.

VORGESCHLAGENE STUDIE Es wird vermutet, dass durch den Einsatz von Ultraschallführung die Fehlerquote von Endometriumbiopsien in der Praxis reduziert werden könnte. Wir schlagen vor, in einer ausreichend großen randomisierten kontrollierten Studie die Hypothese zu testen, dass Endometriumbiopsien mit Pipelle® (Pipelle de Cornier), die unter transabdominaler Ultraschallführung durchgeführt werden, eine höhere Erfolgsquote haben als Blindbiopsien. Zu den potenziellen Vorteilen positiver Ergebnisse dieser Studie für Patienten gehören eine geringere Anzahl von Untersuchungen, eine Verringerung der Schmerzen und eine Steigerung der Patientenzufriedenheit sowie eine Verkürzung der Zeit von der Vorstellung bis zur endgültigen Behandlung.

STUDIENDESIGN Hierbei handelt es sich um eine prospektive, nicht verblindete, randomisierte, kontrollierte Einzelzentrumsstudie, die in der ambulanten gynäkologischen Onkologieabteilung des Queen Charlotte's and Chelsea Hospital, Teil des Imperial College Healthcare NHS Trust, durchgeführt wird. Die Studie wird von gynäkologischen Ärzten mit Assistenz- und Beratungsniveau durchgeführt, die über Kompetenz in der gynäkologischen Ultraschalluntersuchung und Endometriumprobenahme verfügen. Sowohl der Arzt als auch der Patient sind über den zugewiesenen Studienarm informiert. Ziel der Studie ist es, in jedem Arm die gleiche Anzahl von Teilnehmern zu haben. Die Studienarme sind: (i) Blinde Endometriumbiopsie und (ii) Ultraschallgesteuerte Endometriumbiopsie. Es werden 92 Patienten aufgenommen, davon 46 in jedem Arm.

Sobald sie randomisiert sind und für die Durchführung einer Endometriumbiopsie bereit sind, werden diejenigen, die dem Interventionsarm zugeordnet sind, von einem anderen Gynäkologen im Forschungsteam einer transabdominalen Ultraschalluntersuchung unterzogen, während die Pipelle®-Biopsie durchgeführt wird. Während des Eingriffs wird der Forschungsarzt nach besten Kräften sicherstellen, dass die Pipelle® bis auf Höhe des Fundus eingeführt wird und dass eine für das Endometrium repräsentative Probe entnommen wird.

Wenn der Patient den Klinikraum verlässt, wird er gebeten, einen gedruckten Fragebogen zur visuellen Analogskala auszufüllen, um Ängste, Schmerzen während und nach dem Eingriff sowie die allgemeine Patientenzufriedenheit zu beurteilen.

Der Endpunkt der Studie ist der spätere Zeitpunkt: (i) die Histopathologie des letzten Teilnehmers wird mit einem geeigneten Behandlungsplan gemeldet oder (ii) der letzte Patient hat einen Versuch einer Pipelle®-Endometriumbiopsie, wenn dieser Versuch fehlgeschlagen ist .

DATENSAMMLUNG Zu den erfassten demografischen Patientendaten gehören Alter, BMI, Jahre nach der Menopause und Parität. In den Daten vor dem Eingriff werden die Vorgeschichte gynäkologischer Eingriffe einschließlich kleinerer Eingriffe, Risikofaktoren für Gebärmutterschleimhautkrebs, Krankengeschichte und Befunde einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung erfasst. In den für beide Gruppen gesammelten intraprozeduralen Daten wird erfasst, ob Zugang zur Gebärmutterschleimhaut erhalten wurde und, falls nicht, ob dies auf eine Zervixstenose oder andere Faktoren zurückzuführen war. Der Inhalt der entnommenen Pipelle®-Aspiration wird vom Arzt visuell beurteilt und, wenn er als ausreichend angesehen wird, wird diese zur histopathologischen Beurteilung weitergeleitet. Darüber hinaus werden im Interventionsarm intraprozedurale Daten gesammelt, um zu beurteilen, ob die Pipelle® im transabdominalen Ultraschall deutlich sichtbar und am Fundus zu sehen war.

In den Post-Prozedur-Daten für beide Gruppen wird die Anzahl der Proben erfasst, die für die Beurteilung durch die histopathologische Abteilung als ausreichend erachtet werden, und für diejenigen, die nicht als ausreichend erachtet werden, der angegebene Grund. Die histologischen Ergebnisse werden aufgezeichnet und der Anteil der Patienten mit gutartiger Pathologie, Endometriumhyperplasie (mit und ohne Atypie) und Endometriumkarzinom erfasst. Alle während oder nach dem Eingriff auftretenden Komplikationen werden aufgezeichnet. Die Patienten werden während der Studie auf wiederholte Anwesenheiten überwacht, um sicherzustellen, dass bei jedem Patienten, bei dem später eine Pathologie höherer Ordnung diagnostiziert wird, dies aufgezeichnet wird.

RÜCKTRITTSKRITERIEN Den an der Studie teilnehmenden Patienten steht es frei, ihre Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. In diesem Fall wird die Pflege wieder auf die übliche Praxis umgestellt. Wenn der Arzt, der den Eingriff durchführt, zu irgendeinem Zeitpunkt das Gefühl hat, dass es nicht sicher ist, fortzufahren, oder dass es nicht mehr im besten Interesse der Patientin ist, wird der Eingriff abgebrochen und es wird darüber gesprochen, wie die Blutung nach der Menopause am besten untersucht oder behandelt werden kann . Jede Entscheidung und jeder Grund, aus der Studie auszusteigen, wird protokolliert.

BEWERTUNG UND NACHVERFOLGUNG Die Nachsorge für alle Studienteilnehmer erfolgt wie bei Patienten, die sich einer Standardbeurteilung postmenopausaler Blutungen unterziehen. Die histopathologischen Ergebnisse werden innerhalb von zwei Wochen nach der Probenentnahme überprüft und der Patient wird aus der Klinik entlassen, wenn er gutartig ist. Ihr Hausarzt wird ein Schreiben erhalten, in dem er Ihnen mitteilt, dass Ihre Untersuchungen normal verlaufen und Ihre Beteiligung an dem Verfahren beendet ist. Wenn bei ihnen weitere Episoden postmenopausaler Blutungen auftreten, wird ihr Hausarzt gebeten, sie bei Verdacht auf eine Krebserkrankung an die Schnellambulanz zurückzuüberweisen. Wenn eine nicht gutartige Pathologie festgestellt wird, wird der Patient zu einem weiteren Termin eingeladen und die Nachsorge wird gemäß dem entsprechenden Protokoll festgelegt. Wenn das Labor meldet, dass die entnommene Probe für eine histopathologische Analyse nicht ausreicht, wird die Patientin kontaktiert und ihr wird empfohlen, sich zur weiteren Beurteilung einer Hysteroskopie zu unterziehen.

ETHISCHE GENEHMIGUNG Das Study Coordination Centre hat die Genehmigung des London-London Bridge Research Ethics Committee (REC) und der Health Research Authority (HRA) erhalten. Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Empfehlungen für Ärzte durchgeführt, die an der Forschung an menschlichen Probanden beteiligt sind, die von der 18. Weltärzteversammlung in Helsinki 1964 und späteren Überarbeitungen angenommen wurden.