Pipelle® pod kontrolą USG (PUG) w celu zbadania krwawienia pomenopauzalnego. (PUG)

WSTĘP Rak macicy jest najczęstszym nowotworem ginekologicznym w Wielkiej Brytanii. Każdego roku diagnozuje się około 9400 nowych przypadków, z czego ponad 95% ma podłoże endometrium. Prawie wszystkie nowotwory endometrium są rozpoznawane po menopauzie, a większość z nich jest wykrywana po wystąpieniu krwawienia u kobiety. Każda kobieta zgłaszająca się do lekarza pierwszego kontaktu lub oddziału ratunkowego z powodu krwawienia pomenopauzalnego w Wielkiej Brytanii powinna otrzymać pilne skierowanie na dwutygodniowe oczekiwanie do poradni ginekologicznej szybkiego dostępu. Podczas tej wizyty kobiety zazwyczaj poddawane są przezpochwowemu badaniu USG w celu oceny anatomii ginekologicznej, w szczególności endometrium. Jeśli endometrium zostanie uznane za pogrubione, o więcej niż 4 lub 5 mm, w zależności od lokalnych wytycznych, wymagane jest pobranie próbki, aby wykluczyć raka endometrium lub jego prekursora, przerost endometrium.

Istnieją dwie dobrze znane metody uzyskania biopsji endometrium. Są to pobieranie endometrium w gabinecie „na ślepo” i histeroskopia. Jeśli badanie ultrasonograficzne wykazało ogniskową patologię, taką jak polip endometrium lub mięśniak podśluzówkowy, pacjentkę należy poddać histeroskopii, aby można było ją bezpośrednio uwidocznić i z całą pewnością usunąć. Chociaż jest to bardzo skuteczna procedura, jej głównymi wadami są wyższe koszty, większy profil skutków ubocznych i potencjalnie większy ból w porównaniu z alternatywnym badaniem endometrium w gabinecie lekarskim.

Jeśli pacjentka ma równomiernie pogrubione endometrium i nie ma żadnych podejrzeń ogniskowej patologii endometrium, może poddać się badaniu endometrium w ciemno. Wykonuje się to za pomocą różnych cienkich, specjalnie zaprojektowanych plastikowych urządzeń do biopsji, które pobierają próbkę poprzez miejscowy uraz i odsysanie próżniowe. Procedura ta jest mniej inwazyjna, szybsza i prostsza w wykonaniu niż histeroskopia, jednak charakteryzuje się większym współczynnikiem niepowodzeń, ponieważ u około 4 na 10 pacjentów nie pobrano odpowiedniej próbki. Dzieje się tak dlatego, że próbnik endometrium nie został pomyślnie wprowadzony do jamy endometrium lub po pomyślnym wprowadzeniu uzyskana próbka była nieodpowiednia do oceny histopatologicznej. Następnie pacjentki te poddaje się histeroskopii, aby można było bezpiecznie ocenić ich endometrium.

PROPONOWANE BADANIE Teoretyzuje się, że zastosowanie pod kontrolą ultrasonografii może zmniejszyć odsetek niepowodzeń biopsji endometrium w gabinecie lekarskim. Proponujemy przetestowanie w odpowiednio dużej randomizowanej, kontrolowanej próbie klinicznej hipotezy, że biopsje endometrium Pipelle® (Pipelle de Cornier), wykonywane pod kontrolą przezbrzusznego USG, będą miały wyższy wskaźnik powodzenia niż biopsje na ślepo. Potencjalne korzyści dla pacjentów wynikające z pozytywnych wyników tego badania obejmują zmniejszenie liczby badań, zmniejszenie bólu i zwiększenie zadowolenia pacjentów oraz skrócenie czasu od zgłoszenia do ostatecznego leczenia.

PROJEKT BADANIA Będzie to jednoośrodkowe, prospektywne, niezaślepione, randomizowane badanie kontrolowane, przeprowadzone na ambulatoryjnym oddziale ginekologii onkologicznej szpitala Queen Charlotte's i Chelsea, będącego częścią Imperial College Healthcare NHS Trust. Badanie zostanie przeprowadzone przez lekarzy ginekologów ze stopniem rejestratora i konsultanta, uznanych za kompetentnych w zakresie ultrasonografii ginekologicznej i pobierania próbek endometrium. Zarówno lekarz, jak i pacjent będą świadomi przydzielonego ramienia badania. Celem badania będzie taka sama liczba uczestników w każdej grupie. Ramiona badania to: (i) ślepa biopsja endometrium i (ii) biopsja endometrium pod kontrolą USG. Do badania zostanie włączonych 92 pacjentów, po 46 w każdym ramieniu.

Po randomizacji i przygotowaniu do wykonania biopsji endometrium, pacjentki przydzielone do ramienia interwencyjnego zostaną poddane badaniu ultrasonograficznemu przezbrzusznemu przez innego ginekologa z zespołu badawczego podczas wykonywania biopsji Pipelle®. Podczas zabiegu lekarz prowadzący badanie, najlepiej jak potrafi, dopilnuje wprowadzenia Pipelle® na poziom dna oka i pobrania próbki reprezentatywnej dla endometrium.

Po opuszczeniu sali klinicznej pacjent zostanie poproszony o wypełnienie drukowanego kwestionariusza w skali wizualno-analogowej w celu oceny lęku, bólu w trakcie i po zabiegu oraz ogólnego zadowolenia pacjenta.

Punktem końcowym badania będzie którekolwiek z poniższych: (i) zgłoszenie histopatologiczne ostatecznego uczestnika wraz z opracowanym odpowiednim planem postępowania lub (ii) wystąpienie u ostatecznej pacjentki próby biopsji endometrium Pipelle®, jeśli próba ta zakończyła się niepowodzeniem .

ZBIERANIE DANYCH Gromadzone dane demograficzne pacjentów będą obejmować wiek, BMI, lata po menopauzie i liczbę porodów. Dane przed zabiegiem będą obejmować historię operacji ginekologicznych, w tym drobne zabiegi, czynniki ryzyka raka endometrium, historię medyczną i wyniki badania USG przezpochwowego. Dane śródzabiegowe zebrane w obu grupach pozwolą określić, czy uzyskano dostęp do jamy endometrium, a jeśli nie, to czy było to spowodowane zwężeniem szyjki macicy, czy też innymi czynnikami. Zawartość uzyskanej aspiracji Pipelle® zostanie wizualnie oceniona przez lekarza i, jeśli zostanie uznana za odpowiednią próbkę, zostanie przesłana do oceny histopatologicznej. Ponadto w ramach ramienia interwencyjnego zostaną zebrane dane śródzabiegowe w celu oceny, czy Pipelle® był wyraźnie uwidoczniony w badaniu USG przezbrzusznym i widoczny u dna oka.

Dane po zabiegu dla obu grup będą zawierać liczbę próbek uznanych za odpowiednie do oceny przez oddział histopatologii, a w przypadku tych, które nie zostaną uznane za odpowiednie, podany powód. Wyniki histologii zostaną zarejestrowane i zarejestrowany zostanie odsetek pacjentek z łagodną patologią, rozrostem endometrium (z atypią lub bez) i rakiem endometrium. Wszelkie komplikacje występujące w trakcie lub po zabiegu zostaną odnotowane. Pacjenci będą monitorowani pod kątem powtarzających się wizyt w trakcie badania, aby mieć pewność, że każdy pacjent, u którego później zdiagnozowano patologię wyższego rzędu, odnotuje to.

KRYTERIA WYCOFANIA Pacjenci biorący udział w badaniu będą mogli wycofać zgodę w dowolnym momencie bez podawania przyczyny. Jeśli tak się stanie, opieka zostanie przywrócona do standardowej praktyki. Jeżeli lekarz wykonujący zabieg w jakimkolwiek momencie uzna, że ​​kontynuowanie zabiegu nie jest bezpieczne lub nie leży to już w najlepszym interesie pacjentki, zabieg zostanie przerwany i przeprowadzona zostanie dyskusja na temat najlepszego sposobu zbadania lub leczenia krwawienia pomenopauzalnego . Każda decyzja i powód wycofania się z badania zostaną zapisane.

OCENA I OBSERWACJA Dalsza obserwacja wszystkich uczestników badania będzie taka sama, jak w przypadku pacjentek poddawanych standardowej ocenie krwawienia pomenopauzalnego. Wyniki histopatologii zostaną sprawdzone w ciągu dwóch tygodni od pobrania próbki i jeśli będą łagodne, pacjent zostanie wypisany z kliniki. Lekarz rodzinny otrzyma list stwierdzający, że prowadzone przez nich badania przebiegają prawidłowo, a ich udział w badaniu dobiegł końca. W przypadku kolejnych epizodów krwawień pomenopauzalnych lekarz rodzinny zostanie poproszony o skierowanie ich z powrotem do kliniki szybkiego dostępu w przypadku podejrzenia nowotworu. W przypadku stwierdzenia niełagodnej patologii pacjent zostanie zaproszony na kolejną wizytę i ustalony zostanie dalszy przebieg badania zgodnie z odpowiednim protokołem. Jeżeli laboratorium stwierdzi, że pobrana próbka nie nadaje się do analizy histopatologicznej, skontaktuje się z pacjentką i zaleci wykonanie histeroskopii w celu dalszej oceny.

ZATWIERDZENIE ETYCZNE Centrum Koordynacji Badania uzyskało zgodę Komisji ds. Etyki ds. Badań nad Mostem Londyn-Londyn (REC) i Urzędu ds. Badań nad Zdrowiem (HRA). Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zaleceniami dla lekarzy prowadzących badania na ludziach, przyjętymi przez 18. Światowe Zgromadzenie Medyczne, Helsinki w 1964 r. i późniejszymi zmianami.