Pipelle® bajo guía ecográfica (PUG) para investigar el sangrado posmenopáusico. (PUG)

ANTECEDENTES El cáncer de útero es el cáncer ginecológico más común en el Reino Unido, con aproximadamente 9.400 nuevos casos diagnosticados cada año, más del 95% de los cuales surgen del endometrio. Casi todos los cánceres de endometrio se diagnostican después de la menopausia y la mayoría se detecta después de que la mujer presenta sangrado. Cualquier mujer que acuda a su médico de cabecera o al departamento de accidentes y urgencias con sangrado posmenopáusico en el Reino Unido debe recibir una derivación urgente de dos semanas de espera a servicios de ginecología de acceso rápido. En esta cita, las mujeres normalmente se someterán a una ecografía transvaginal para evaluar la anatomía ginecológica, en particular el endometrio. Si se considera que el endometrio está engrosado, más de 4 o 5 mm, según la orientación local, se requiere una muestra para descartar cáncer de endometrio o su precursor, la hiperplasia endometrial.

Existen dos rutas bien establecidas para obtener una biopsia endometrial. Estos son el muestreo endometrial en el consultorio y la histeroscopia "a ciegas". Si la ecografía ha mostrado alguna patología focal, como un pólipo endometrial o un fibroma submucoso, entonces la paciente debe someterse a una histeroscopia para que pueda visualizarse directamente y extirparse con confianza. Si bien es un procedimiento muy eficaz, sus principales inconvenientes son los costos más altos, un perfil de efectos secundarios más amplio y un dolor potencialmente mayor que la alternativa, el muestreo endometrial a ciegas en el consultorio.

Si una paciente tiene un endometrio uniformemente engrosado sin ninguna sospecha de patología endometrial focal, se le puede realizar una toma de muestras del endometrio a ciegas en el consultorio. Esto se realiza con una variedad de dispositivos de biopsia de plástico delgados, especialmente diseñados, que obtienen la muestra mediante traumatismo localizado y succión al vacío. Este procedimiento es menos invasivo, más rápido y más sencillo de realizar que una histeroscopia; sin embargo, tiene una mayor tasa de fracaso: aproximadamente 4 de cada 10 pacientes no obtienen una muestra adecuada. Esto se debe a que el muestreador de endometrio no se introdujo con éxito en la cavidad endometrial o, cuando se introdujo con éxito, la muestra obtenida fue inadecuada para la evaluación histopatológica. Luego, estas pacientes son sometidas a una histeroscopia para que su endometrio pueda evaluarse de forma segura.

ESTUDIO PROPUESTO Se teoriza que mediante el uso de guía ecográfica, se podría reducir la tasa de fracaso de las biopsias endometriales en el consultorio. Proponemos probar en un ensayo controlado aleatorio de tamaño adecuado, la hipótesis de que las biopsias endometriales Pipelle® (Pipelle de Cornier), realizadas bajo guía ecográfica transabdominal, tendrán una mayor tasa de éxito que las biopsias ciegas. Los beneficios potenciales para los pacientes de los hallazgos positivos en este estudio incluyen una reducción del número de investigaciones, reducciones del dolor y aumento de la satisfacción del paciente, y una reducción del tiempo desde la presentación hasta el tratamiento definitivo.

DISEÑO DEL ESTUDIO Este será un ensayo controlado aleatorio, prospectivo, no ciego, de un solo centro realizado en el departamento de oncología ginecológica para pacientes ambulatorios del Queen Charlotte's and Chelsea Hospital, parte de Imperial College Healthcare NHS Trust. El ensayo será realizado por médicos ginecólogos de grado registrador y consultor que se consideren competentes en ecografía ginecológica y muestreo de endometrio. Tanto el médico como el paciente conocerán el grupo de estudio asignado. El ensayo tendrá como objetivo tener el mismo número de participantes en cada brazo. Los brazos del estudio son: (i) Biopsia endometrial ciega y (ii) Biopsia endometrial guiada por ultrasonido. Se inscribirán 92 pacientes, 46 en cada grupo.

Una vez aleatorizados y listos para realizar una biopsia endometrial, a los asignados al grupo de intervención se les realizará una ecografía transabdominal por otro ginecólogo del equipo de investigación mientras se realiza la biopsia Pipelle®. Durante el procedimiento, el médico investigador, en la medida de sus posibilidades, se asegurará de que Pipelle® se introduzca hasta el nivel del fondo de ojo y de que se obtenga una muestra representativa del endometrio.

Cuando el paciente abandona la sala de la clínica, se le pedirá que complete un cuestionario impreso de escala analógica visual para evaluar la ansiedad, el dolor durante y después del procedimiento y la satisfacción general del paciente.

El criterio de valoración del estudio será el que ocurra más tarde entre: (i) la histopatología del participante final que se informa con un plan de manejo adecuado elaborado, o (ii) cuando el paciente final intenta una biopsia endometrial Pipelle® si fue un intento fallido. .

RECOPILACIÓN DE DATOS Los datos demográficos de los pacientes recopilados incluirán edad, IMC, años posteriores a la menopausia y paridad. Los datos previos al procedimiento registrarán el historial de cirugía ginecológica, incluidos procedimientos menores, factores de riesgo de cáncer de endometrio, historial médico y hallazgos de la ecografía transvaginal. Los datos intraprocedimiento recopilados para ambos grupos registrarán si se obtuvo acceso a la cavidad endometrial y, en caso contrario, si se debió a estenosis cervical u otros factores. El contenido de la aspiración Pipelle® obtenida será evaluado visualmente por el médico y si se considera una muestra adecuada se enviará para evaluación histopatológica. Además, en el brazo de intervención se recopilarán datos durante el procedimiento para evaluar si Pipelle® se visualizó claramente en la ecografía transabdominal y se vio en el fondo de ojo.

Los datos posteriores al procedimiento para ambos grupos registrarán el número de muestras que se consideran adecuadas para la evaluación por parte del departamento de histopatología y, para las que no se consideran adecuadas, el motivo especificado. Se registrarán los resultados de histología y se registrará la proporción de pacientes con patología benigna, hiperplasia endometrial (con y sin atipia) y cáncer de endometrio. Se registrará cualquier complicación que ocurra durante o después del procedimiento. Los pacientes serán monitoreados para detectar asistencias repetidas durante el estudio, para garantizar que cualquier paciente diagnosticado posteriormente con patología de orden superior tenga esto registrado.

CRITERIOS DE RETIRADA Los pacientes inscritos en el ensayo serán libres de retirar el consentimiento en cualquier momento sin dar el motivo para hacerlo. Si esto ocurre, su atención volverá a la práctica habitual. Si el médico que realiza el procedimiento considera que en algún momento no es seguro continuar o que ya no es lo mejor para el paciente, entonces se abandonará el procedimiento y se discutirá cuál es la mejor manera de investigar o tratar el sangrado posmenopáusico. . Se registrará cualquier decisión y motivo para retirarse del estudio.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO El seguimiento de todos los participantes del ensayo será el mismo que el de las pacientes sometidas a una evaluación estándar de hemorragia posmenopáusica. Los resultados de histopatología se revisarán dentro de las dos semanas posteriores a la toma de la muestra y, si son benignos, el paciente será dado de alta de la clínica. Su médico de cabecera recibirá una carta indicando que sus investigaciones son normales y que su participación en el juicio ha llegado a su fin. Si tienen más episodios de sangrado posmenopáusico, se le pedirá a su médico de cabecera que las remita nuevamente a la clínica de acceso rápido en caso de sospecha de cáncer. Si se encuentra una patología no benigna, se invitará al paciente a una cita adicional y se determinará el seguimiento según el protocolo correspondiente. Si el laboratorio informa que la muestra tomada no es adecuada para el análisis histopatológico, se contactará al paciente y se le recomendará que se someta a una histeroscopia para una evaluación adicional.

APROBACIÓN DE ÉTICA El Centro de Coordinación de Estudios ha obtenido la aprobación del Comité de Ética en Investigación de London-London Bridge (REC) y de la Autoridad de Investigación en Salud (HRA). El estudio se llevará a cabo de acuerdo con las recomendaciones para médicos involucrados en investigaciones en seres humanos adoptadas por la 18.ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki 1964 y revisiones posteriores.