Pipelle® sotto guida ecografica (PUG) per indagare il sanguinamento post-menopausale. (PUG)

BACKGROUND Il cancro uterino è il cancro ginecologico più comune nel Regno Unito con circa 9.400 nuovi casi diagnosticati ogni anno, oltre il 95% derivanti dall'endometrio. Quasi tutti i tumori dell’endometrio vengono diagnosticati dopo la menopausa, e la maggior parte viene rilevata dopo che la donna presenta un sanguinamento. Qualsiasi donna che si presenta al proprio medico di famiglia o al pronto soccorso con un sanguinamento post-menopausa nel Regno Unito dovrebbe ricevere un rinvio urgente di due settimane ai servizi ginecologici ad accesso rapido. Durante questo appuntamento le donne verranno generalmente sottoposte a un'ecografia transvaginale per valutare l'anatomia ginecologica, in particolare l'endometrio. Se si ritiene che l'endometrio sia ispessito, a più di 4 o 5 mm a seconda delle indicazioni locali, è necessario il campionamento per escludere il cancro dell'endometrio o il suo precursore, l'iperplasia endometriale.

Esistono due percorsi consolidati per ottenere una biopsia endometriale. Si tratta del prelievo endometriale ambulatoriale "alla cieca" e dell'isteroscopia. Se l'ecografia ha evidenziato una patologia focale come un polipo endometriale o un fibroma sottomucoso, la paziente deve essere sottoposta a isteroscopia in modo che possa essere visualizzata direttamente e rimossa con sicurezza. Sebbene sia una procedura altamente efficace, i suoi svantaggi principali sono i costi più elevati, un profilo di effetti collaterali più ampio e un dolore potenzialmente maggiore rispetto al prelievo endometriale ambulatoriale alternativo, alla cieca.

Se una paziente ha un endometrio uniformemente ispessito senza alcun sospetto di patologia endometriale focale, può essere sottoposta a campionamento ambulatoriale alla cieca dell'endometrio. Questa operazione viene eseguita con una varietà di dispositivi per biopsia in plastica sottili e appositamente progettati che ottengono il campione tramite trauma localizzato e aspirazione a vuoto. Questa procedura è meno invasiva, più rapida e più semplice da eseguire rispetto all'isteroscopia, tuttavia ha un tasso di fallimento più elevato con circa 4 pazienti su 10 che non hanno ottenuto un campione adeguato. Ciò è dovuto al fatto che il campionatore endometriale non è stato introdotto con successo nella cavità endometriale oppure, una volta introdotto con successo, il campione ottenuto risulta inadeguato per la valutazione istopatologica. Questi pazienti vengono quindi sottoposti a un'isteroscopia in modo che il loro endometrio possa essere valutato in modo sicuro.

STUDIO PROPOSTO Si teorizza che utilizzando la guida ecografica, il tasso di fallimento delle biopsie endometriali ambulatoriali potrebbe essere ridotto. Proponiamo di testare in uno studio randomizzato e controllato di dimensioni adeguate, l'ipotesi che le biopsie endometriali Pipelle® (Pipelle de Cornier), eseguite sotto guida ecografica transaddominale, avranno un tasso di successo più elevato rispetto alle biopsie cieche. I potenziali benefici per i pazienti derivanti dai risultati positivi di questo studio includono un numero ridotto di indagini, una riduzione del dolore e un aumento della soddisfazione del paziente, nonché una riduzione del tempo dalla presentazione al trattamento definitivo.

DISEGNO DELLO STUDIO Si tratterà di uno studio controllato, randomizzato, prospettico, non in cieco, condotto in un singolo centro nel reparto ambulatoriale di oncologia ginecologica presso il Queen Charlotte's and Chelsea Hospital, parte dell'Imperial College Healthcare NHS Trust. La sperimentazione sarà effettuata da medici ginecologici di grado cancelliere e consulente ritenuti competenti in ecografia ginecologica e prelievo endometriale. Sia il medico che il paziente saranno a conoscenza del braccio di studio assegnato. Lo studio mirerà ad avere lo stesso numero di partecipanti in ciascun braccio. I bracci dello studio sono: (i) Biopsia endometriale alla cieca e (ii) Biopsia endometriale guidata da ultrasuoni. Verranno arruolati 92 pazienti, di cui 46 in ciascun braccio.

Una volta randomizzati e pronti per l'esecuzione di una biopsia endometriale, quelli assegnati al braccio di intervento verranno sottoposti a un'ecografia transaddominale da un altro ginecologo del gruppo di ricerca mentre viene eseguita la biopsia Pipelle®. Durante la procedura, il medico ricercatore farà del suo meglio per garantire che la Pipelle® venga introdotta a livello del fondo e che venga ottenuto un campione rappresentativo dell'endometrio.

Quando il paziente lascia la stanza della clinica, gli verrà chiesto di completare un questionario stampato sulla scala analogica visiva per valutare l'ansia, il dolore durante e dopo la procedura e la soddisfazione generale del paziente.

L'endpoint dello studio sarà quello che sarà il successivo tra: (i) l'istopatologia per il partecipante finale segnalata con un piano di gestione appropriato predisposto, o (ii) quando il paziente finale ha tentato una biopsia endometriale Pipelle® se questo è stato un tentativo fallito .

RACCOLTA DATI I dati demografici dei pazienti raccolti includeranno età, BMI, anni post-menopausa e parità. I dati pre-procedurali registreranno la storia della chirurgia ginecologica comprese le procedure minori, i fattori di rischio per il cancro dell'endometrio, l'anamnesi medica e i risultati dell'ecografia transvaginale. I dati intra-procedurali raccolti per entrambi i gruppi registreranno se è stato ottenuto l'accesso alla cavità endometriale e, in caso negativo, se ciò è dovuto a stenosi cervicale o ad altri fattori. Il contenuto della Pipelle® aspirata verrà valutato visivamente dal medico e se ritenuto adeguato verrà inviato per la valutazione istopatologica. Inoltre, il braccio di intervento avrà dati intra-procedurali raccolti per valutare se la Pipelle® è stata chiaramente visualizzata sull'ecografia transaddominale e vista a livello del fondo.

I dati post-procedurali per entrambi i gruppi registreranno il numero di campioni ritenuti adeguati per la valutazione da parte del dipartimento di istopatologia e, per quelli non ritenuti adeguati, il motivo specificato. Verranno registrati i risultati istologici e registrata la percentuale di pazienti con patologia benigna, iperplasia endometriale (con e senza atipia) e cancro endometriale. Eventuali complicazioni che si verificano durante o dopo la procedura verranno registrate. I pazienti saranno monitorati per la frequenza ripetuta durante lo studio, per garantire che qualsiasi paziente successivamente diagnosticato con una patologia di ordine superiore lo abbia registrato.

CRITERI DI REVOCA I pazienti arruolati nello studio saranno liberi di revocare il consenso in qualsiasi momento senza fornire alcuna motivazione. Se ciò si verifica, la loro cura tornerà alla pratica standard. Se il medico che esegue la procedura ritiene che in qualsiasi momento non sia sicuro procedere o che non sia più nell'interesse della paziente, la procedura verrà abbandonata e si discuterà su come indagare o trattare al meglio il sanguinamento post-menopausale. . Qualsiasi decisione e motivo di ritirarsi dallo studio verrà registrato.

VALUTAZIONE E FOLLOW-UP Il follow-up per tutti i partecipanti allo studio sarà lo stesso delle pazienti sottoposte a valutazione standard del sanguinamento post-menopausale. I risultati dell'istopatologia verranno esaminati entro due settimane dal prelievo del campione e, se benigni, il paziente verrà dimesso dalla clinica. Il loro medico di famiglia riceverà una lettera in cui si dichiara che le loro indagini sono normali e che il loro coinvolgimento nel processo è giunto al termine. Se hanno ulteriori episodi di sanguinamento post-menopausa, al loro medico di famiglia verrà chiesto di rimandarli alla clinica ad accesso rapido per un sospetto percorso di cancro. Se viene riscontrata una patologia non benigna, il paziente verrà invitato per un ulteriore appuntamento e verrà determinato il follow-up secondo il relativo protocollo. Se il laboratorio segnala che il campione prelevato non è adeguato per l'analisi istopatologica la paziente verrà contattata e le verrà consigliato di sottoporsi ad un'isteroscopia per un'ulteriore valutazione.

APPROVAZIONE ETICA Il Centro di Coordinamento degli Studi ha ottenuto l'approvazione del Comitato Etico della Ricerca del London-London Bridge (REC) e dell'Autorità per la Ricerca Sanitaria (HRA). Lo studio sarà condotto in conformità con le raccomandazioni per i medici coinvolti nella ricerca su soggetti umani adottate dalla 18a Assemblea medica mondiale, Helsinki 1964 e successive revisioni.