Pipelle® under ultralydsvejledning (PUG) for at undersøge postmenopausal blødning. (PUG)

BAGGRUND Livmoderkræft er den mest almindelige gynækologiske cancer i Det Forenede Kongerige med ca. 9.400 nye tilfælde diagnosticeret hvert år, over 95% stammer fra endometriet. Næsten alle endometriecancer diagnosticeres efter overgangsalderen, hvoraf de fleste opdages efter en kvindes blødning. Enhver kvinde, der henvender sig til sin praktiserende læge eller skadestue med postmenopausal blødning i Det Forenede Kongerige, bør modtage en hastehenvisning til to ugers ventetid til hurtig adgang til gynækologiske tjenester. Ved denne aftale vil kvinder typisk gennemgå en transvaginal ultralydsskanning for at vurdere den gynækologiske anatomi, især endometriet. Hvis endometriet anses for at være fortykket, med mere end 4 eller 5 mm afhængigt af lokal vejledning, er prøveudtagning påkrævet for at udelukke endometriecancer eller dens forløber, endometriehyperplasi.

Der er to veletablerede veje til at opnå en endometriebiopsi. Disse er 'blind' endometrieprøvetagning på kontoret og hysteroskopi. Hvis ultralyd har vist en fokal patologi, såsom en endometriepolyp eller et submucosal fibroid, skal patienten gennemgå hysteroskopi, så dette kan visualiseres direkte og sikkert fjernes. Selvom det er en yderst effektiv procedure, er dens primære ulemper højere omkostninger, en større bivirkningsprofil og potentielt større smerte end den alternative, blinde endometrieprøvetagning på kontoret.

Hvis en patient har et ensartet fortykket endometrium uden mistanke om fokal endometriepatologi, kan de gennemgå blindprøvetagning af endometriet. Dette udføres med en række tynde, specialdesignede plastikbiopsianordninger, der opnår prøven via lokaliseret traume og vakuumsugning. Denne procedure er mindre invasiv, hurtigere og enklere at udføre end en hysteroskopi, men den har en højere fejlrate, hvor ca. 4 ud af 10 patienter ikke har en tilstrækkelig prøve. Dette skyldes enten, at endometrieprøvetageren ikke er blevet indført i endometriehulen, eller når den er blevet indført med succes, er den opnåede prøve utilstrækkelig til histopatologisk vurdering. Disse patienter bliver derefter forpligtet til en hysteroskopi, så deres endometrium kan vurderes sikkert.

FORSLAG TIL UNDERSØGELSE Det er en teori om, at ved at bruge ultralydsvejledning kan fejlraten for endometriebiopsier på kontoret reduceres. Vi foreslår at teste i et tilstrækkeligt stort randomiseret kontrolleret forsøg, hypotesen om, at Pipelle® (Pipelle de Cornier) endometriebiopsier, udført under transabdominal ultralydsvejledning, vil have en højere succesrate end blinde biopsier. Potentielle fordele for patienter af positive fund i denne undersøgelse omfatter et reduceret antal undersøgelser, reduktioner i smerte og stigninger i patienttilfredshed og en reduktion i tid fra præsentation til endelig behandling.

STUDIEDESIGN Dette vil være et enkelt center, prospektivt, ikke-blindet randomiseret kontrolleret forsøg udført i den ambulante gynækologiske onkologisk afdeling på Queen Charlotte's og Chelsea Hospital, en del af Imperial College Healthcare NHS Trust. Forsøget vil blive udført af gynækologiske læger af registrar- og konsulentgrad, som vurderes at være kompetente til gynækologisk ultralyd og endometrieprøvetagning. Både lægen og patienten vil være opmærksomme på den tildelte studiearm. Forsøget vil sigte mod at have det samme antal deltagere i hver arm. Undersøgelsesarmene er: (i) Blind endometriebiopsi og (ii) Ultralydsvejledt endometriebiopsi. 92 patienter vil blive indskrevet, med 46 i hver arm.

Når de er randomiseret og klar til at udføre en endometriebiopsi, vil de, der er allokeret til interventionsarmen, få foretaget en transabdominal ultralyd af en anden gynækolog i forskerholdet, mens Pipelle®-biopsien udføres. Under proceduren vil forskningslægen efter bedste evne sikre, at Pipelle® introduceres til fundusniveau, og at der opnås en prøve, der er repræsentativ for endometriet.

Når patienten forlader klinikrummet, vil de blive bedt om at udfylde et udskrevet spørgeskema med visuel analog skala for at vurdere angst, smerter under og efter proceduren og den generelle patienttilfredshed.

Undersøgelsens endepunkt vil være, alt efter hvad der er det seneste af: (i) histopatologien for den endelige deltager bliver rapporteret med en passende behandlingsplan lavet, eller (ii) når den sidste patient har et forsøg på Pipelle® endometriebiopsi, hvis dette var et mislykket forsøg .

DATAINDSAMLING Demografiske patientdata indsamlet vil omfatte alder, BMI, år efter overgangsalderen og paritet. Præ-proceduredata vil registrere historie om gynækologisk kirurgi, herunder mindre procedurer, risikofaktorer for endometriecancer, sygehistorie og transvaginale ultralydsscanningsfund. Intra-proceduredata indsamlet for begge grupper vil registrere, om adgang til endometriehulen blev opnået, og hvis ikke, om dette skyldtes cervikal stenose eller andre faktorer. Indholdet af den opnåede Pipelle®-aspiration vil blive visuelt vurderet af lægen, og hvis den vurderes at være en passende prøve, vil denne blive sendt videre til histopatologisk vurdering. Derudover vil interventionsarmen have intra-proceduredata indsamlet for at vurdere, om Pipelle® blev tydeligt visualiseret på transabdominal ultralyd og set ved fundus.

Post-proceduredata for begge grupper vil registrere antallet af prøver, der anses for tilstrækkelige til vurdering af histopatologisk afdeling, og for dem, der ikke anses for tilstrækkelige, den angivne årsag. Histologiske resultater vil blive registreret og andelen af ​​patienter med benign patologi, endometriehyperplasi (med og uden atypi) og endometriecancer registreret. Eventuelle komplikationer, der opstår under eller efter proceduren, vil blive registreret. Patienter vil blive overvåget for gentagne tilstedeværelser under undersøgelsen for at sikre, at enhver patient, der senere diagnosticeres med højere ordens patologi, har dette registreret.

TILBAGETRÆKNINGSKRITERIER Patienter, der er tilmeldt forsøget, kan til enhver tid tilbagekalde samtykket uden at give anledning til det. Hvis dette sker, vil deres pleje blive returneret til standardpraksis. Hvis lægen, der udfører proceduren, på noget tidspunkt føler, at det ikke er sikkert at fortsætte, eller det ikke længere er i patientens bedste interesse, vil proceduren blive opgivet, og en diskussion blev ført om, hvordan man bedst undersøger eller behandler deres postmenopausale blødning . Enhver beslutning og grund til at trække sig fra undersøgelsen vil blive registreret.

VURDERING OG OPFØLGNING Opfølgning for alle forsøgsdeltagere vil være den samme som for patienter, der gennemgår standardvurdering af postmenopausal blødning. Histopatologiske resultater vil blive gennemgået inden for to uger efter prøvetagningen, og hvis den er godartet, vil patienten blive udskrevet fra klinikken. Deres praktiserende læge vil modtage et brev om, at deres undersøgelser er normale, og at deres involvering i retssagen er afsluttet. Hvis de har yderligere episoder med postmenopausal blødning, vil deres praktiserende læge blive bedt om at henvise dem tilbage til den hurtige adgangsklinik på en formodet kræftvej. Hvis der findes ikke-godartet patologi, vil patienten blive inviteret til en yderligere aftale, og opfølgning vil blive bestemt i henhold til den relevante protokol. Hvis laboratoriet rapporterer, at den udtagne prøve ikke er tilstrækkelig til histopatologisk analyse, vil patienten blive kontaktet og anbefalet at gennemgå en hysteroskopi for yderligere vurdering.

ETISK GODKENDELSE Studiekoordinationscentret har opnået godkendelse fra London-London Bridge Research Ethics Committee (REC) og Health Research Authority (HRA). Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med anbefalingerne for læger, der er involveret i forskning i menneskelige emner, vedtaget af den 18. World Medical Assembly, Helsinki 1964 og senere revisioner.