Pipelle® onder echografie (PUG) om postmenopauzale bloedingen te onderzoeken. (PUG)

ACHTERGROND Baarmoederkanker is de meest voorkomende gynaecologische kanker in Groot-Brittannië, waarbij jaarlijks ongeveer 9.400 nieuwe gevallen worden gediagnosticeerd, waarvan ruim 95% afkomstig is van het endometrium. Bijna alle vormen van endometriumkanker worden gediagnosticeerd na de menopauze, en de meeste worden ontdekt nadat een vrouw een bloeding heeft gehad. Elke vrouw die zich in het Verenigd Koninkrijk bij haar huisarts of afdeling spoedeisende hulp meldt met postmenopauzale bloedingen, moet een dringende verwijzing van twee weken krijgen naar snel toegankelijke gynaecologische diensten. Bij deze afspraak zullen vrouwen doorgaans een transvaginale echografie ondergaan om de gynaecologische anatomie, in het bijzonder het endometrium, te beoordelen. Als wordt aangenomen dat het endometrium verdikt is, met meer dan 4 of 5 mm, afhankelijk van de lokale richtlijnen, is monstername vereist om endometriumkanker of de voorloper ervan, endometriumhyperplasie, uit te sluiten.

Er zijn twee beproefde routes voor het verkrijgen van een endometriumbiopsie. Dit zijn 'blinde' endometriumafname en hysteroscopie op kantoor. Als echografie enige focale pathologie heeft aangetoond, zoals een endometriale poliep of een submucosale vleesboom, moet de patiënt een hysteroscopie ondergaan, zodat deze direct kan worden gevisualiseerd en met vertrouwen kan worden verwijderd. Hoewel het een zeer effectieve procedure is, zijn de belangrijkste nadelen hogere kosten, een groter bijwerkingenprofiel en mogelijk meer pijn dan de alternatieve, blinde endometriumafname op kantoor.

Als een patiënt een uniform verdikt endometrium heeft zonder enige verdenking van focale endometriumpathologie, kan hij een blinde bemonstering van het endometrium ondergaan. Dit wordt uitgevoerd met een verscheidenheid aan dunne, speciaal ontworpen plastic biopsieapparaten die het monster verkrijgen via gelokaliseerd trauma en vacuümzuiging. Deze procedure is minder invasief, sneller en eenvoudiger uit te voeren dan een hysteroscopie, maar kent een hoger percentage mislukkingen: bij ongeveer 4 op de 10 patiënten wordt geen adequaat monster verkregen. Dit is te wijten aan het feit dat de endometriummonsternemer niet met succes in de endometriumholte wordt ingebracht, of dat, wanneer deze wel succesvol is ingebracht, het verkregen monster ontoereikend is voor histopathologische beoordeling. Deze patiënten worden vervolgens onderworpen aan een hysteroscopie zodat hun endometrium veilig kan worden beoordeeld.

VOORGESTELD ONDERZOEK Er wordt getheoretiseerd dat door gebruik te maken van echografie het percentage mislukkingen van endometriumbiopten op kantoor zou kunnen worden verminderd. Wij stellen voor om in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van voldoende omvang de hypothese te testen dat Pipelle® (Pipelle de Cornier) endometriumbiopten, uitgevoerd onder transabdominale echografie, een hoger succespercentage zullen hebben dan blinde biopsieën. Potentiële voordelen voor patiënten van positieve bevindingen in dit onderzoek zijn onder meer een verminderd aantal onderzoeken, vermindering van pijn en verhoging van de patiënttevredenheid, en een verkorting van de tijd tussen presentatie en definitieve behandeling.

STUDIEONTWERP Dit zal een prospectief, niet-geblindeerd, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek in één centrum zijn, uitgevoerd op de poliklinische afdeling gynaecologische oncologie van het Queen Charlotte's en Chelsea Hospital, onderdeel van Imperial College Healthcare NHS Trust. De proef zal worden uitgevoerd door gynaecologische artsen van de rang van registrar en consultant, die competent worden geacht op het gebied van gynaecologische echografie en endometriummonsters. Zowel de arts als de patiënt zullen op de hoogte zijn van de toegewezen onderzoeksarm. Het doel van de proef is om hetzelfde aantal deelnemers in elke arm te hebben. De onderzoeksarmen zijn: (i) blinde endometriumbiopsie en (ii) echogeleide endometriumbiopsie. Er zullen 92 patiënten worden geïncludeerd, waarvan 46 in elke arm.

Eenmaal gerandomiseerd en klaar voor het uitvoeren van een endometriumbiopsie, zullen degenen die aan de interventie-arm zijn toegewezen een transabdominale echografie laten uitvoeren door een andere gynaecoloog in het onderzoeksteam terwijl de Pipelle®-biopsie wordt uitgevoerd. Tijdens de procedure zal de onderzoeksarts er naar beste vermogen voor zorgen dat de Pipelle® tot op het niveau van de fundus wordt ingebracht en dat een monster wordt verkregen dat representatief is voor het endometrium.

Wanneer de patiënt de kliniekkamer verlaat, wordt hem/haar gevraagd een gedrukte vragenlijst op de Visuele Analoge Schaal in te vullen om angst, pijn tijdens en na de procedure en de algehele patiënttevredenheid te beoordelen.

Het eindpunt van het onderzoek zal het laatste zijn van: (i) de histopathologie van de uiteindelijke deelnemer wordt gerapporteerd met een passend behandelplan, of (ii) wanneer de uiteindelijke patiënt een poging tot Pipelle®-endometriumbiopsie ondergaat als dit een mislukte poging was .

GEGEVENSVERZAMELING De verzamelde demografische patiëntgegevens omvatten leeftijd, BMI, jaren na de menopauze en pariteit. Gegevens vóór de procedure zullen de geschiedenis van gynaecologische chirurgie registreren, inclusief kleine ingrepen, risicofactoren voor endometriumkanker, medische geschiedenis en bevindingen van transvaginale echografie. De intra-procedurele gegevens die voor beide groepen worden verzameld, zullen vastleggen of toegang tot de endometriumholte werd verkregen en, zo niet, of dit te wijten was aan cervicale stenose of andere factoren. De inhoud van de verkregen Pipelle®-aspiratie wordt door de arts visueel beoordeeld en indien dit als voldoende monster wordt beschouwd, wordt dit opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Bovendien zullen bij de interventie-arm intra-procedurele gegevens worden verzameld om te beoordelen of de Pipelle® duidelijk zichtbaar was op transabdominale echografie en te zien was bij de fundus.

Post-procedurele gegevens voor beide groepen registreren het aantal monsters dat geschikt wordt geacht voor beoordeling door de afdeling histopathologie en voor de monsters die niet voldoende worden geacht, de opgegeven reden. De histologische resultaten zullen worden geregistreerd en het percentage patiënten met goedaardige pathologie, endometriumhyperplasie (met en zonder atypie) en endometriumkanker zal worden geregistreerd. Eventuele complicaties die tijdens of na de procedure optreden, worden geregistreerd. Patiënten zullen tijdens het onderzoek worden gecontroleerd op herhaalde bezoeken, om ervoor te zorgen dat elke patiënt bij wie later de diagnose pathologie van een hogere orde wordt gesteld, dit registreert.

CRITERIA VOOR INTREKKING Patiënten die aan het onderzoek deelnemen, zijn vrij om hun toestemming op elk moment in te trekken, zonder daarvoor een reden op te geven. Als dit gebeurt, wordt hun zorg teruggebracht naar de standaardpraktijk. Als de arts die de procedure uitvoert op enig moment het gevoel heeft dat het niet veilig is om door te gaan, of dat het niet langer in het belang van de patiënt is, wordt de procedure stopgezet en wordt besproken hoe de postmenopauzale bloeding het beste kan worden onderzocht of behandeld. . Elke beslissing en reden om zich terug te trekken uit het onderzoek zal worden geregistreerd.

BEOORDELING EN FOLLOW-UP De follow-up voor alle deelnemers aan het onderzoek zal hetzelfde zijn als voor patiënten die een standaardbeoordeling van postmenopauzale bloedingen ondergaan. De histopathologische resultaten worden binnen twee weken nadat het monster is genomen beoordeeld en als de patiënt goedaardig is, wordt de patiënt uit de kliniek ontslagen. Hun huisarts krijgt een brief waarin staat dat hun onderzoek normaal is en dat hun betrokkenheid bij het proces is beëindigd. Als ze opnieuw episoden van postmenopauzale bloedingen hebben, zal hun huisarts worden gevraagd om hen terug te verwijzen naar de snel toegankelijke kliniek vanwege een vermoedelijk kankertraject. Als er een niet-benigne pathologie wordt geconstateerd, wordt de patiënt uitgenodigd voor een vervolgafspraak en wordt de follow-up bepaald volgens het relevante protocol. Als het laboratorium meldt dat het genomen monster niet geschikt is voor histopathologische analyse, wordt er contact opgenomen met de patiënt en wordt aanbevolen een hysteroscopie te ondergaan voor verdere beoordeling.

ETHISCHE GOEDKEURING Het Study Coördinatiecentrum heeft goedkeuring verkregen van de London-London Bridge Research Ethics Committee (REC) en de Health Research Authority (HRA). Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de aanbevelingen voor artsen die betrokken zijn bij onderzoek op mensen, aangenomen door de 18e Wereld Medische Vergadering, Helsinki 1964 en latere herzieningen.