Pipelle® под ультразвуковым контролем (PUG) для исследования кровотечений в постменопаузе. (PUG)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Рак матки является наиболее распространенным гинекологическим раком в Соединенном Королевстве: ежегодно диагностируется около 9400 новых случаев, более 95% из которых возникают из эндометрия. Почти все виды рака эндометрия диагностируются после наступления менопаузы, причем большинство из них выявляются после того, как у женщины появилось кровотечение. Любая женщина, обращающаяся к своему врачу общей практики или в отделение неотложной помощи с постменопаузальным кровотечением в Соединенном Королевстве, должна получить срочное двухнедельное направление в гинекологические службы быстрого доступа. На этом приеме женщины обычно проходят трансвагинальное ультразвуковое исследование для оценки гинекологической анатомии, в частности эндометрия. Если считается, что эндометрий утолщен более чем на 4 или 5 мм в зависимости от местных рекомендаций, необходимо провести забор проб для исключения рака эндометрия или его предшественника — гиперплазии эндометрия.

Существует два хорошо известных способа получения биопсии эндометрия. Это «слепой» офисный забор эндометрия и гистероскопия. Если УЗИ выявило какую-либо очаговую патологию, такую ​​как полип эндометрия или подслизистую миому, то пациентке необходимо пройти гистероскопию, чтобы ее можно было непосредственно визуализировать и уверенно удалить. Несмотря на то, что это высокоэффективная процедура, ее основными недостатками являются более высокая стоимость, более широкий профиль побочных эффектов и потенциально более сильная боль, чем альтернативный метод - слепой забор эндометрия в офисе.

При наличии у пациентки равномерно утолщенного эндометрия без подозрений на очаговую патологию эндометрия возможно проведение слепого офисного забора эндометрия. Это выполняется с помощью различных тонких, специально разработанных пластиковых устройств для биопсии, которые получают образец путем локализованной травмы и вакуумного отсасывания. Эта процедура менее инвазивна, выполняется быстрее и проще, чем гистероскопия, однако она имеет более высокий уровень неудач: примерно у 4 из 10 пациентов не получается получить адекватный образец. Это связано либо с тем, что пробоотборник эндометрия не был успешно введен в полость эндометрия, либо при успешном введении полученный образец оказался неадекватным для гистопатологической оценки. Этим пациенткам затем назначают гистероскопию, чтобы можно было безопасно оценить их эндометрий.

ПРЕДЛАГАЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Предполагается, что использование ультразвукового контроля может снизить частоту неудач офисной биопсии эндометрия. Мы предлагаем проверить в рандомизированном контролируемом исследовании адекватного размера гипотезу о том, что биопсия эндометрия Pipelle® (Pipelle de Cornier), выполняемая под трансабдоминальным ультразвуковым контролем, будет иметь более высокий уровень успеха, чем слепая биопсия. Потенциальная польза для пациентов от положительных результатов этого исследования включает сокращение количества исследований, уменьшение боли и повышение удовлетворенности пациентов, а также сокращение времени от обращения до окончательного лечения.

План исследования. Это будет одноцентровое проспективное неслепое рандомизированное контролируемое исследование, проводимое в амбулаторном отделении гинекологической онкологии больницы Королевы Шарлотты и Челси, входящей в состав Imperial College Healthcare NHS Trust. Исследование будет проводиться врачами-гинекологами регистратора и консультанта, которые считаются компетентными в проведении гинекологического УЗИ и забора образцов эндометрия. И врач, и пациент будут знать о выделенной группе исследования. Целью исследования будет участие одинакового количества участников в каждой группе. Руководствами исследования являются: (i) слепая биопсия эндометрия и (ii) биопсия эндометрия под ультразвуковым контролем. В исследование будут включены 92 пациента, по 46 в каждой группе.

После рандомизации и готовности к проведению биопсии эндометрия пациентам, распределенным в группу вмешательства, другой гинеколог из исследовательской группы проведет трансабдоминальное ультразвуковое исследование во время выполнения биопсии Pipelle®. Во время процедуры врач-исследователь, насколько это возможно, обеспечит введение Pipelle® на уровень глазного дна и получение репрезентативного образца эндометрия.

Когда пациент покидает палату клиники, ему будет предложено заполнить распечатанный опросник по визуально-аналоговой шкале, чтобы оценить беспокойство, боль во время и после процедуры, а также общую удовлетворенность пациента.

Конечной точкой исследования будет любое из следующих событий: (i) гистопатология для последнего участника будет сообщена с составлением соответствующего плана ведения, или (ii) когда у последнего пациента будет предпринята попытка биопсии эндометрия Pipelle®, если это была неудачная попытка. .

СБОР ДАННЫХ Собранные демографические данные пациентов будут включать возраст, ИМТ, годы после менопаузы и паритет. В предпроцедурных данных будет записана история гинекологических операций, включая незначительные процедуры, факторы риска рака эндометрия, история болезни и результаты трансвагинального ультразвукового сканирования. Внутрипроцедурные данные, собранные для обеих групп, будут фиксировать, был ли получен доступ к полости эндометрия, а если нет, то было ли это связано со стенозом шейки матки или другими факторами. Содержимое полученного аспирата Pipelle® будет визуально оценено врачом, и, если образец будет сочтен адекватным, он будет отправлен на гистопатологическую оценку. Кроме того, в группе вмешательства будут собраны внутрипроцедурные данные, чтобы оценить, четко ли визуализировался Pipelle® при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и на глазном дне.

В постпроцедурных данных для обеих групп будет записано количество образцов, которые считаются достаточными для оценки в отделении гистопатологии, а также количество образцов, которые не считаются адекватными, по указанной причине. Будут фиксироваться результаты гистологии и фиксироваться доля пациенток с доброкачественной патологией, гиперплазией эндометрия (с атипией и без нее) и раком эндометрия. Любые осложнения, возникшие во время или после процедуры, будут зафиксированы. Пациенты будут контролироваться на предмет повторных посещений во время исследования, чтобы гарантировать, что у любого пациента, у которого позже будет диагностирована патология более высокого порядка, это будет зарегистрировано.

КРИТЕРИИ ОТКЛЮЧЕНИЯ Пациенты, включенные в исследование, будут иметь право отозвать согласие в любой момент без объяснения причин. Если это произойдет, их уход будет возвращен к стандартной практике. Если врач, выполняющий процедуру, в какой-то момент почувствует, что продолжение небезопасно или это больше не отвечает интересам пациентки, процедура будет прекращена и будет проведено обсуждение того, как лучше всего исследовать или лечить кровотечение в постменопаузе. . Любое решение и причина выхода из исследования будут записаны.

ОЦЕНКА И НАБЛЮДЕНИЕ Последующее наблюдение за всеми участниками исследования будет таким же, как и за пациентками, проходящим стандартную оценку кровотечений в постменопаузе. Результаты гистопатологии будут рассмотрены в течение двух недель после взятия образца, и, если он окажется доброкачественным, пациента выпишут из клиники. Их терапевт получит письмо, в котором будет указано, что расследование проходит нормально и их участие в судебном процессе подошло к концу. Если у них возникнут новые эпизоды постменопаузального кровотечения, их лечащему врачу будет предложено направить их обратно в клинику быстрого доступа при подозрении на рак. При обнаружении доброкачественной патологии пациента приглашают на повторный прием и определяют дальнейшее наблюдение согласно соответствующему протоколу. Если лаборатория сообщит, что взятый образец не подходит для гистопатологического анализа, с пациенткой свяжутся и порекомендуют пройти гистероскопию для дальнейшего обследования.

ОДОБРЕНИЕ ЭТИКИ Координационный центр исследований получил одобрение Комитета по этике исследований Лондон-Лондонского моста (REC) и Управления медицинских исследований (HRA). Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями для врачей, участвующих в исследованиях на людях, принятыми 18-й Всемирной медицинской ассамблеей, Хельсинки, 1964 г., и последующими изменениями.