Pipelle® under ultraljudsvägledning (PUG) för att undersöka postmenopausala blödningar. (PUG)

BAKGRUND Livmodercancer är den vanligaste gynekologiska cancern i Storbritannien med cirka 9 400 nya fall diagnostiserade varje år, över 95 % härrör från endometrium. Nästan alla endometriecancer diagnostiseras efter klimakteriet, och de flesta upptäcks efter att en kvinna blöder. Varje kvinna som uppsöker sin allmänläkare eller akutmottagning med postmenopausal blödning i Storbritannien bör få en brådskande två veckors väntehänvisning till gynekologiska tjänster. Vid detta möte kommer kvinnor vanligtvis att genomgå en transvaginal ultraljudsundersökning för att bedöma den gynekologiska anatomin, särskilt endometriet. Om endometriet bedöms vara förtjockat, mer än 4 eller 5 mm beroende på lokal vägledning, krävs provtagning för att utesluta endometriecancer eller dess prekursor, endometriehyperplasi.

Det finns två väletablerade vägar för att få en endometriebiopsi. Dessa är "blind" endometrieprovtagning och hysteroskopi. Om ultraljud har visat någon fokal patologi såsom en endometriepolyp eller en submukosal fibroid, måste patienten genomgå hysteroskopi så att detta direkt kan visualiseras och säkert tas bort. Även om det är ett mycket effektivt förfarande, är dess främsta nackdelar högre kostnader, en större biverkningsprofil och potentiellt större smärta än den alternativa, blinda endometrieprovtagningen på kontoret.

Om en patient har ett jämnt förtjockat endometrium utan misstanke om fokal endometriepatologi kan de genomgå blind provtagning av endometriet. Detta utförs med en mängd olika tunna, specialdesignade plastbiopsiapparater som får provet via lokaliserat trauma och vakuumsugning. Denna procedur är mindre invasiv, snabbare och enklare att utföra än en hysteroskopi, men den har en högre felfrekvens med ungefär 4 av 10 patienter som inte har ett adekvat prov erhållet. Detta beror antingen på att endometrieprovtagaren inte har införts framgångsrikt i endometriehålan, eller om det erhållna provet är otillräckligt för histopatologisk bedömning när det lyckats. Dessa patienter är sedan engagerade i en hysteroskopi så att deras endometrium kan bedömas säkert.

FÖRESLAG STUDIE Det är teoretiskt att genom att använda ultraljudsvägledning kan misslyckandefrekvensen för endometriebiopsier minskas. Vi föreslår att testa i en tillräckligt stor randomiserad kontrollerad studie, hypotesen att Pipelle® (Pipelle de Cornier) endometriebiopsier, utförda under transabdominal ultraljudsledning, kommer att ha en högre framgångsfrekvens än blinda biopsier. Potentiella fördelar för patienter av positiva fynd i denna studie inkluderar ett minskat antal undersökningar, minskning av smärta och ökad patienttillfredsställelse och en minskning av tiden från presentation till definitiv behandling.

STUDIEDESIGN Detta kommer att vara ett enda centrum, prospektiv, icke-blind randomiserad kontrollerad studie som genomförs på den polikliniska gynekologiska onkologiska avdelningen vid Queen Charlotte's och Chelsea Hospital, en del av Imperial College Healthcare NHS Trust. Försöket kommer att utföras av gynekologläkare av registrar- och konsultgrad som bedöms vara kompetenta i gynekologiskt ultraljud och endometrieprovtagning. Både läkaren och patienten kommer att känna till den tilldelade studiearmen. Försöket kommer att syfta till att ha samma antal deltagare i varje arm. Studiearmarna är: (i) Blind endometriebiopsi och (ii) Ultraljudsguided endometriebiopsi. 92 patienter kommer att registreras, med 46 i varje arm.

När de är randomiserade och redo för en endometriebiopsi som ska utföras, kommer de som tilldelats interventionsarmen att få ett transabdominalt ultraljud utfört av en annan gynekolog i forskargruppen medan Pipelle®-biopsien utförs. Under proceduren kommer forskarläkaren, efter bästa förmåga, se till att Pipelle® introduceras till ögonbottennivån och att ett prov som är representativt för endometrium erhålls.

När patienten lämnar klinikrummet kommer de att bli ombedd att fylla i ett utskrivet frågeformulär för Visual Analogue Scale för att bedöma ångest, smärta under och efter ingreppet och den övergripande patienttillfredsställelsen.

Studiens effektmått kommer att vara det senare av: (i) histopatologin för den slutliga deltagaren som rapporteras med en lämplig hanteringsplan, eller (ii) när den sista patienten har ett försök till Pipelle® endometriebiopsi om detta var ett misslyckat försök .

DATAINSAMLING Demografiska patientdata som samlas in inkluderar ålder, BMI, år efter klimakteriet och paritet. Pre-procedurdata kommer att registrera historia av gynekologisk kirurgi inklusive mindre ingrepp, riskfaktorer för endometriecancer, medicinsk historia och transvaginala ultraljudsundersökningar. Intra-procedurdata som samlats in för båda grupperna kommer att registrera huruvida tillgång till endometriehålan erhölls och om inte, om detta berodde på cervikal stenos eller andra faktorer. Innehållet i den erhållna Pipelle®-aspirationen kommer att bedömas visuellt av läkaren och om det anses vara ett adekvat prov kommer detta att skickas vidare för histopatologisk bedömning. Dessutom kommer interventionsarmen att ha insamlade data inom förfarandet för att bedöma om Pipelle® tydligt visualiserades på transabdominalt ultraljud och sågs vid ögonbotten.

Postprocedurdata för båda grupperna kommer att registrera antalet prover som bedöms vara adekvata för bedömning av histopatologiska avdelningen och för de som inte anses tillräckliga, den angivna anledningen. Histologiresultaten kommer att registreras och andelen patienter med benign patologi, endometriehyperplasi (med och utan atypi) och endometriecancer registreras. Eventuella komplikationer som uppstår under eller efter proceduren kommer att registreras. Patienter kommer att övervakas för upprepad närvaro under studien för att säkerställa att alla patienter som senare diagnostiserats med högre ordningspatologi har detta registrerat.

ÅTERTAGNINGSKRITERIER Patienter som är inskrivna i prövningen kommer att vara fria att när som helst dra tillbaka samtycke utan att ange skäl för att göra det. Om detta inträffar kommer deras vård att återgå till standardpraxis. Om läkaren som utför ingreppet vid något tillfälle känner att det inte är säkert att fortsätta, eller om det inte längre är i patientens bästa, kommer ingreppet att överges och en diskussion fördes om hur man bäst utreder eller behandlar sin postmenopausala blödning . Eventuella beslut och skäl att dra sig ur studien kommer att registreras.

BEDÖMNING OCH UPPFÖLJNING Uppföljningen för alla försöksdeltagare kommer att vara densamma som för patienter som genomgår standardbedömning av postmenopausala blödningar. Histopatologiska resultat kommer att granskas inom två veckor efter att provet tagits och om patienten är benign kommer patienten att skrivas ut från kliniken. Deras husläkare kommer att få ett brev om att deras utredningar är normala och att deras inblandning i rättegången har upphört. Om de har ytterligare episoder av postmenopausala blödningar kommer deras läkare att bli ombedd att hänvisa dem tillbaka till snabbvårdskliniken på en misstänkt cancerväg. Om icke-benign patologi hittas, kommer patienten att bjudas in för ytterligare ett möte och uppföljning kommer att bestämmas enligt det relevanta protokollet. Om laboratoriet rapporterar att provet som tagits inte är tillräckligt för histopatologisk analys kommer patienten att kontaktas och rekommenderas att genomgå en hysteroskopi för vidare bedömning.

ETISK GODKÄNNANDE Studiekoordinationscentret har erhållit godkännande från London-London Bridge Research Ethics Committee (REC) och Health Research Authority (HRA). Studien kommer att genomföras i enlighet med de rekommendationer för läkare som är involverade i forskning på människor som antogs av 18:e World Medical Assembly, Helsingfors 1964 och senare revisioner.