Pipelle® pod ultrazvukovým vedením (PUG) k vyšetření postmenopauzálního krvácení. (PUG)

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Rakovina dělohy je nejběžnější gynekologickou rakovinou ve Spojeném království s přibližně 9 400 novými případy diagnostikovanými každý rok, z nichž více než 95 % pochází z endometria. Téměř všechny rakoviny endometria jsou diagnostikovány po menopauze, přičemž většina z nich je detekována poté, co žena přichází s krvácením. Každá žena, která se dostaví ke svému praktickému lékaři nebo na oddělení úrazové a pohotovostní péče s postmenopauzálním krvácením ve Spojeném království, by měla být neprodleně odeslána do gynekologických služeb rychlého přístupu po dobu dvou týdnů. Při této schůzce ženy obvykle podstoupí transvaginální ultrazvukové vyšetření k posouzení gynekologické anatomie, zejména endometria. Pokud je endometrium považováno za zesílené, o více než 4 nebo 5 mm v závislosti na místním vedení, je vyžadován odběr vzorků k vyloučení karcinomu endometria nebo jeho prekurzoru, hyperplazie endometria.

Existují dvě dobře zavedené cesty pro získání endometriální biopsie. Jedná se o „slepé“ ordinační odběry endometria a hysteroskopii. Pokud ultrazvuk prokáže nějakou fokální patologii, jako je endometriální polyp nebo submukózní myom, musí pacient podstoupit hysteroskopii, aby ji bylo možné přímo vizualizovat a s jistotou odstranit. I když se jedná o vysoce účinný postup, jeho hlavní nevýhodou jsou vyšší náklady, větší profil vedlejších účinků a potenciálně větší bolestivost než u alternativního odběru endometria naslepo v ordinaci.

Pokud má pacientka rovnoměrně zesílené endometrium bez jakéhokoli podezření na fokální endometriální patologii, může podstoupit slepý ordinační odběr endometria. To se provádí pomocí různých tenkých, speciálně navržených plastových bioptických zařízení, která získají vzorek pomocí lokalizovaného traumatu a vakuového sání. Tento postup je méně invazivní, rychlejší a jednodušší na provedení než hysteroskopie, má však vyšší míru selhání, protože zhruba 4 z 10 pacientů nemá odebrán odpovídající vzorek. To je způsobeno buď tím, že endometriální vzorkovač nebyl úspěšně zaveden do endometriální dutiny, nebo když byl úspěšně zaveden, získaný vzorek je neadekvátní pro histopatologické hodnocení. Tyto pacientky jsou poté podrobeny hysteroskopii, aby bylo možné bezpečně posoudit jejich endometrium.

NAVRHOVANÁ STUDIE Předpokládá se, že použitím ultrazvukového vedení by bylo možné snížit míru selhání ordinačních endometriálních biopsií. Navrhujeme otestovat v adekvátně velké randomizované kontrolované studii hypotézu, že endometriální biopsie Pipelle® (Pipelle de Cornier), prováděné pod transabdominálním ultrazvukovým vedením, budou mít vyšší úspěšnost než slepé biopsie. Mezi potenciální přínosy pozitivních nálezů v této studii pro pacienty patří snížený počet vyšetření, snížení bolesti a zvýšení spokojenosti pacientů a zkrácení doby od prezentace k definitivní léčbě.

NÁVRH STUDIE Půjde o jediné centrum, prospektivní, nezaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii prováděnou na ambulantním gynekologickém onkologickém oddělení v Queen Charlotte's and Chelsea Hospital, součásti Imperial College Healthcare NHS Trust. Zkoušku provedou gynekologičtí lékaři stupně registrátor a konzultant, kteří jsou považováni za kompetentní v gynekologickém ultrazvuku a odběru endometria. Lékař i pacient si budou vědomi přiděleného ramene studie. Cílem pokusu bude mít stejný počet účastníků v každé větvi. Studijní ramena jsou: (i) Slepá endometriální biopsie a (ii) Ultrazvukem řízená endometriální biopsie. Bude zařazeno 92 pacientů, 46 v každé paži.

Jakmile budou randomizováni a připraveni k provedení endometriální biopsie, těm, kteří jsou přiděleni do intervenčního ramene, bude během provádění biopsie Pipelle® proveden transabdominální ultrazvuk jiným gynekologem ve výzkumném týmu. Během procedury výzkumný lékař podle svých nejlepších schopností zajistí zavedení Pipelle® na úroveň fundu a získání reprezentativního vzorku endometria.

Když pacient opustí místnost kliniky, bude požádán o vyplnění tištěného dotazníku Visual Analogue Scale k posouzení úzkosti, bolesti během a po zákroku a celkové spokojenosti pacienta.

Koncový bod studie bude podle toho, co nastane později z: (i) histopatologie u posledního účastníka, která je hlášena s vhodným plánem léčby, nebo (ii) když se poslední pacientka pokusila o biopsii endometria Pipelle®, pokud to byl neúspěšný pokus .

SBĚR DAT Shromážděná demografická data pacientů budou zahrnovat věk, BMI, roky po menopauze a paritu. Předprocedurální údaje budou zaznamenávat historii gynekologických operací včetně menších výkonů, rizikové faktory pro rakovinu endometria, anamnézu a nálezy transvaginálního ultrazvukového vyšetření. Intraprocedurální data shromážděná pro obě skupiny zaznamenají, zda byl získán přístup do endometriální dutiny, a pokud ne, zda to bylo způsobeno cervikální stenózou nebo jinými faktory. Obsah získané aspirace Pipelle® bude vizuálně posouzen lékařem, a pokud bude považován za adekvátní vzorek, bude odeslán k histopatologickému posouzení. Kromě toho bude intervenční rameno mít shromážděná intraprocedurální data, aby bylo možné posoudit, zda byl Pipelle® jasně vizualizován na transabdominálním ultrazvuku a zda byl vidět na fundu.

Postprocedurální data pro obě skupiny zaznamenají počet vzorků považovaných za adekvátní pro posouzení histopatologickým oddělením a pro ty, které nebudou považovány za dostatečné, specifikovaný důvod. Budou zaznamenány výsledky histologie a zaznamenán podíl pacientek s benigní patologií, endometriální hyperplazií (s a bez atypie) a karcinomem endometria. Jakékoli komplikace, které se vyskytnou během nebo po výkonu, budou zaznamenány. Pacienti budou monitorováni pro opakované návštěvy během studie, aby se zajistilo, že každý pacient, u kterého později byla diagnostikována patologie vyššího řádu, má tuto skutečnost zaznamenánu.

KRITÉRIA ODVOLÁNÍ Pacienti zařazení do studie budou mít možnost kdykoli odvolat svůj souhlas bez udání důvodu. Pokud k tomu dojde, jejich péče se vrátí ke standardní praxi. Pokud se lékař provádějící proceduru v kterémkoli okamžiku domnívá, že není bezpečné pokračovat nebo to již není v nejlepším zájmu pacientky, bude od procedury upuštěno a proběhne diskuse o tom, jak nejlépe vyšetřit nebo léčit její postmenopauzální krvácení. . Jakékoli rozhodnutí a důvod odstoupit ze studie bude zaznamenáno.

HODNOCENÍ A NÁSLEDNÁ KONTROLA Sledování pro všechny účastníky studie bude stejné jako u pacientek podstupujících standardní hodnocení postmenopauzálního krvácení. Histopatologické výsledky budou přezkoumány do dvou týdnů od odběru vzorku a v případě benigního stavu bude pacient propuštěn z kliniky. Jejich praktický lékař obdrží dopis, v němž se uvádí, že jejich vyšetřování je normální a jejich zapojení do procesu skončilo. Pokud mají další epizody postmenopauzálního krvácení, jejich praktický lékař bude požádán, aby je poslal zpět na kliniku rychlého přístupu pro podezření na rakovinu. Pokud je nalezena benigní patologie, bude pacient pozván na další schůzku a bude stanovena kontrola podle příslušného protokolu. Pokud laboratoř nahlásí, že odebraný vzorek není dostatečný pro histopatologickou analýzu, bude pacient kontaktován a bude mu doporučeno podstoupit hysteroskopii k dalšímu posouzení.

ETICKÉ SCHVÁLENÍ Koordinační centrum studie získalo souhlas Etické komise pro výzkum London-London Bridge (REC) a Úřadu pro výzkum zdraví (HRA). Studie bude provedena v souladu s doporučeními pro lékaře zapojené do výzkumu na lidských subjektech přijatými 18. světovým lékařským shromážděním v Helsinkách 1964 a pozdějšími revizemi.