Pipelle® under ultralydveiledning (PUG) for å undersøke postmenopausal blødning. (PUG)

BAKGRUNN Livmorkreft er den vanligste gynekologiske kreften i Storbritannia med ca. 9 400 nye tilfeller diagnostisert hvert år, over 95 % skyldes endometrium. Nesten alle endometriekreft blir diagnostisert etter overgangsalderen, og de fleste blir oppdaget etter at en kvinne har fått blødninger. Enhver kvinne som oppsøker sin fastlege eller akuttmottak med postmenopausal blødning i Storbritannia bør få en hastehenvisning til to ukers ventetid til rask tilgang til gynekologitjenester. Ved denne avtalen vil kvinner vanligvis gjennomgå en transvaginal ultralydsskanning for å vurdere den gynekologiske anatomien, spesielt endometriet. Hvis endometriet anses å være fortykket, med mer enn 4 eller 5 mm, avhengig av lokal veiledning, er det nødvendig med prøvetaking for å utelukke endometriekreft eller dens forløper, endometriehyperplasi.

Det er to veletablerte veier for å få en endometriebiopsi. Disse er "blind" endometrieprøvetaking på kontoret og hysteroskopi. Hvis ultralyd har vist noen fokal patologi som en endometriepolypp eller en submukosal fibroid, må pasienten gjennomgå hysteroskopi slik at dette kan visualiseres direkte og trygt fjernes. Selv om den er svært effektiv, er dens primære ulemper høyere kostnader, en større bivirkningsprofil og potensielt større smerte enn den alternative, blinde endometrieprøven på kontoret.

Hvis en pasient har et jevnt fortykket endometrium uten mistanke om fokal endometriepatologi, kan de gjennomgå blind prøvetaking av endometriet. Dette utføres med en rekke tynne, spesialdesignede plastbiopsiapparater som henter prøven via lokalisert traume og vakuumsuging. Denne prosedyren er mindre invasiv, raskere og enklere å utføre enn en hysteroskopi, men den har en høyere feilfrekvens med omtrent 4 av 10 pasienter som ikke har en tilstrekkelig prøve. Dette skyldes enten at endometrieprøvetakeren ikke er vellykket introdusert i endometriehulen, eller når den er vellykket introdusert, er den oppnådde prøven utilstrekkelig for histopatologisk vurdering. Disse pasientene blir deretter forpliktet til en hysteroskopi slik at endometriet deres kan vurderes trygt.

FORSLAG TIL STUDIE Det er teoretisert at ved å bruke ultralydveiledning, kan sviktprosenten av endometriebiopsier reduseres. Vi foreslår å teste i en tilstrekkelig størrelse randomisert kontrollert studie, hypotesen om at Pipelle® (Pipelle de Cornier) endometriebiopsier, utført under transabdominal ultralydveiledning, vil ha en høyere suksessrate enn blinde biopsier. Potensielle fordeler for pasienter av positive funn i denne studien inkluderer et redusert antall undersøkelser, reduksjon i smerte og økning i pasienttilfredshet, og en reduksjon i tid fra presentasjon til endelig behandling.

STUDIEDESIGN Dette vil være et enkeltsenter, prospektiv, ikke-blind randomisert kontrollert studie utført i poliklinisk gynekologisk onkologisk avdeling ved Queen Charlotte's og Chelsea Hospital, en del av Imperial College Healthcare NHS Trust. Utprøvingen vil bli utført av gynekologleger av registrar- og konsulentgrad som anses kompetente på gynekologisk ultralyd og endometrieprøvetaking. Både legen og pasienten vil være klar over studiearmen som er tildelt. Forsøket vil ha som mål å ha samme antall deltakere i hver arm. Studiearmene er: (i) Blind endometriebiopsi og (ii) Ultralydveiledet endometriebiopsi. 92 pasienter vil bli registrert, med 46 i hver arm.

Når de er randomisert og klare for en endometriebiopsi som skal utføres, vil de som er allokert til intervensjonsarmen få en transabdominal ultralyd utført av en annen gynekolog i forskerteamet mens Pipelle®-biopsien utføres. Under prosedyren vil forskningslegen, etter beste evne, sørge for at Pipelle® introduseres til nivået av fundus og at en prøve som er representativ for endometrium blir oppnådd.

Når pasienten forlater klinikkrommet, vil de bli bedt om å fylle ut et utskrevet spørreskjema for Visual Analogue Scale for å vurdere angst, smerte under og etter prosedyren og generell pasienttilfredshet.

Studiens endepunkt vil være det siste av: (i) histopatologien for den endelige deltakeren som rapporteres med en passende behandlingsplan laget, eller (ii) når den siste pasienten har forsøkt Pipelle® endometriebiopsi hvis dette var et mislykket forsøk .

DATAINNSAMLING Demografiske pasientdata som samles inn vil inkludere alder, BMI, år etter menopause og paritet. Pre-prosedyredata vil registrere historie med gynekologisk kirurgi, inkludert mindre prosedyrer, risikofaktorer for endometriekreft, medisinsk historie og transvaginal ultralydskanning. Intra-prosedyredata samlet inn for begge grupper vil registrere om tilgang til endometriehulen ble oppnådd og hvis ikke, om dette skyldtes cervikal stenose eller andre faktorer. Innholdet i den oppnådde Pipelle®-aspirasjonen vil bli visuelt vurdert av legen, og hvis den anses å være en adekvat prøve, vil denne bli sendt videre til histopatologisk vurdering. I tillegg vil intervensjonsarmen ha intra-prosedyredata samlet inn for å vurdere om Pipelle® ble tydelig visualisert på transabdominal ultralyd og sett ved fundus.

Post-prosedyredata for begge grupper vil registrere antall prøver som anses tilstrekkelig for vurdering av histopatologisk avdeling, og for de som ikke anses som tilstrekkelige, den angitte årsaken. Histologiresultatene vil bli registrert og andelen pasienter med benign patologi, endometriehyperplasi (med og uten atypi) og endometriekreft registrert. Eventuelle komplikasjoner som oppstår under eller etter prosedyren vil bli registrert. Pasienter vil bli overvåket for gjentatte tilstedeværelser under studien, for å sikre at enhver pasient som senere blir diagnostisert med høyere ordens patologi har dette registrert.

UTTAKELSESKRITERIER Pasienter som er registrert i studien vil stå fritt til å trekke tilbake samtykket når som helst uten å oppgi grunn for å gjøre det. Hvis dette skjer, vil deres omsorg bli returnert til standard praksis. Hvis legen som utfører prosedyren på noe tidspunkt føler at det ikke er trygt å fortsette, eller det ikke lenger er i pasientens beste interesse, vil prosedyren bli forlatt og en diskusjon tatt om hvordan man best kan undersøke eller behandle deres postmenopausale blødninger . Enhver beslutning og grunn til å trekke seg fra studien vil bli registrert.

VURDERING OG OPPFØLGING Oppfølging for alle forsøksdeltakere vil være den samme som for pasienter som gjennomgår standard vurdering av postmenopausal blødning. Histopatologiske resultater vil bli vurdert innen to uker etter at prøven er tatt, og hvis den er godartet, vil pasienten bli utskrevet fra klinikken. Fastlegen deres vil motta et brev om at undersøkelsene deres er normale og at deres involvering i rettssaken er avsluttet. Hvis de har flere episoder med postmenopausal blødning, vil fastlegen deres bli bedt om å henvise dem tilbake til rask tilgangsklinikken på en mistenkt kreftvei. Hvis ikke-godartet patologi blir funnet, vil pasienten bli invitert til en ny avtale og oppfølging vil bli bestemt i henhold til den relevante protokollen. Dersom laboratoriet rapporterer at prøven som er tatt ikke er tilstrekkelig for histopatologisk analyse, vil pasienten bli kontaktet og anbefalt å gjennomgå hysteroskopi for videre vurdering.

ETISK GODKJENNING Studiekoordinasjonssenteret har fått godkjenning fra London-London Bridge Research Ethics Committee (REC) og Health Research Authority (HRA). Studien vil bli utført i samsvar med anbefalingene for leger involvert i forskning på mennesker vedtatt av den 18. verdensmedisinske forsamling, Helsinki 1964 og senere revisjoner.