Mortalité et maladies cardiovasculaires dans le diabète de type 1 de l'adulte

Introduction Le diabète de type 1 (DT1) est traditionnellement considéré comme une maladie qui se déclare chez l'enfant alors qu'il survient plus souvent chez les adultes que chez les enfants, avec un âge médian d'apparition de 29 ans[1]. Il existe peu de données probantes sur la mortalité (et ses causes)[2] et les maladies cardiovasculaires (MCV) dans le DT1 débutant à l’âge adulte. Les études antérieures portant sur le DT1 à l’âge adulte incluaient principalement des personnes diagnostiquées avant l’âge de 30 ans[3-8]. Des études nationales menées en Suède ont révélé que le DT1 diagnostiqué à tout âge entre 0 et 30 ans a une espérance de vie plus courte, des risques plus élevés de mortalité toutes causes confondues, de mortalité par MCV et de MCV incidente que la population témoin, et que l'âge d'apparition du DT1 et les taux d'HbA1c sont des stratificateurs de risque importants. [4,5].

L'âge au moment du diagnostic est un facteur important affectant le pronostic du diabète, mais les preuves sur le DT1 diagnostiqué après 30 ans sont relativement rares. Une étude portant sur 35 355 cas incidents de DT1 en Angleterre et au Pays de Galles a révélé que le risque de mortalité toutes causes confondues chez les personnes atteintes de DT1 était plus élevé que celui des personnes atteintes de DT2 dans tous les groupes d'âge au moment du diagnostic (de 20 à 39 ans à ≥ 60 ans). mais un tel excès de risque a été observé chez les hommes et non chez les femmes[9]. Une petite étude suédoise portant sur 112 cas de DT1 apparus à l'âge adulte (diagnostiqués entre 18 et 100 ans) n'a indiqué aucune surmortalité dans le DT1 par rapport à la population témoin[10]. En comparaison, une étude récente portant sur 1 573 personnes atteintes d'un DT1 nouvellement diagnostiqué (à l'âge de 35 ans ou plus) à l'âge adulte en Suède a révélé que ces personnes présentaient une surmortalité par rapport aux personnes atteintes de DT2, tandis que l'incidence des maladies cardiovasculaires était proche de celle de la population témoin. 11]. On ne sait pas clairement comment la mortalité et l'incidence des maladies cardiovasculaires dans le DT1 de l'adulte varient en fonction de la durée du diabète, des facteurs liés au mode de vie et des caractéristiques cliniques (HbA1c, tension artérielle et lipides, etc.).

Cette étude vise à étudier le risque de mortalité toutes causes confondues, de mortalité par cause spécifique et de MCV incidente dans le DT1 à l'âge adulte, par rapport au DT2 avec un âge comparable au moment du diagnostic et des contrôles de population. Nous explorerons les facteurs modifiables potentiels, notamment le mode de vie et les caractéristiques cliniques qui contribuent au pronostic du DT1.

Méthodes Population étudiée Les cas de DT1 apparus à l'âge adulte (≥ 18 ans) diagnostiqués entre 2006 et 2020 seront identifiés à partir du registre national suédois du diabète (NDR : 1996-2020), sans types contradictoires de diagnostic de diabète (diagnostic principal) dans le registre national des patients. (NPR ; 1995-2021), et avec prescription exclusive d’insuline initiée dans les 6 premiers mois suivant le diagnostic et enregistrée dans le Registre national des médicaments prescrits (NPDR ; 2005-2022). Nous inclurons également tous les cas de DT2 diagnostiqués à l'âge ≥ 18 ans dans NDR en 2006-2020 et sans types contradictoires de diagnostic de diabète (diagnostic primaire) dans NPR. La date du diagnostic de diabète sera définie comme la date du premier enregistrement de diabète dans le NDR (date de visite ou date de diagnostic auto-déclarée, selon la première éventualité), NPR, ou la date de la première prescription de médicaments hypoglycémiants dans le NPDR, selon la date. vient en premier. Les personnes dont l'année autodéclarée de diagnostic de diabète (« début ») dans NDR était antérieure à l'année de diagnostic telle que définie ci-dessus sera exclue. Les contrôles de population seront sélectionnés parmi les participants qui n'ont aucun dossier de diagnostic de diabète dans NDR ou NPR avant la fin du suivi (2021). Chaque cas de DT1 sera apparié pour l'âge, le sexe, le comté[5] avec 50 (le ratio dépend du nombre minimum de contrôles de population disponibles dans chaque strate appariée) contrôles de population qui sont encore en vie à l'année du diagnostic dans leurs cas de DT1 appariés. . L'analyse de l'incidence des maladies cardiovasculaires et des MACE (événements cardiovasculaires indésirables majeurs) exclura les personnes ayant un diagnostic correspondant au départ.

Covariables et facteurs pronostiques Les informations sur le sexe, l'année et le mois de naissance, le pays de naissance et l'état civil seront obtenues à partir du Registre de la population totale, tandis que les informations sur l'éducation seront obtenues à partir de la base de données d'intégration longitudinale pour l'assurance maladie et les études sur le marché du travail ( LISA). NDR fournit des informations sur le tabagisme (oui ou non), l'indice de masse corporelle (IMC), l'activité physique, l'HbA1c, la tension artérielle, les profils lipidiques, le DFGe et l'albuminurie après le diagnostic du diabète. L'HbA1c dans la cible de contrôle sera définie comme une HbA1c <7,0% [12]. La pression artérielle dans la cible de contrôle sera définie comme une pression artérielle systolique <140 mmHg et une pression artérielle diastolique <90 mmHg[13]. Un taux de cholestérol HDL favorable sera défini comme un HDL >1,0 mmol/l chez l'homme et >1,3 mmol/l chez la femme[14]. Un taux de cholestérol LDL à faible risque sera défini comme un LDL <2,6 mmol/l[14]. Nous classerons les niveaux d'eGFR en deux groupes, à savoir eGFR ≥60 ou <60 mL/min/1,73. m2. La microalbuminurie sera définie comme deux tests positifs sur trois échantillons prélevés dans un délai d'un an, avec un rapport albumine/créatinine de 3 à 30 mg/mmol (~30 à 300 mg/g) ou U-albumine de 20 à 200 μg/min ( 20-300 mg/L), et la macroalbuminurie comme un rapport albumine/créatinine > 30 mg/mmol (~> 300 mg/g) ou U-albumine > 200 μg/min (> 300 mg/L)[4]. L'activité physique est enregistrée comme jamais, <1 fois/semaine, 1 à 2 fois/semaine, 3 à 5 fois/semaine ou quotidiennement. Les personnes ayant une activité physique > 1 fois/semaine seront définies comme ayant une activité physique régulière. Nous obtiendrons des informations sur l'utilisation des médicaments antihypertenseurs (codes ATC : C02, C03, C04, C07, C08, C09) et des statines (codes ATC : C10A, C10B) du NPDR. Les informations sur les schémas insuliniques (pompe à insuline ou insuline à courte durée d'action combinée à une insuline à action prolongée) seront extraites du NDR et du NPDR.

Évaluation des résultats Les résultats incluent la mortalité toutes causes confondues et la mortalité par cause spécifique (décès liés au diabète : CIM-10 E10-E14 ; décès liés aux maladies cardiovasculaires : CIM-10 I00-I99 ; décès liés au cancer : CIM-10 C00-C97) , incident CVD et MACE. Les informations sur l'état vital et les causes de décès seront extraites du registre des causes de décès (2006-2021). Nous définirons le résultat composite des maladies cardiovasculaires comme le premier dossier de patient hospitalisé (diagnostic principal et jusqu'à 7 diagnostics contributifs[3]) de cardiopathie ischémique (codes CIM-10 : I20-I25), d'accident vasculaire cérébral (I60-I64) ou d'insuffisance cardiaque. (I50) dans NPR ou l'enregistrement des événements cardiovasculaires correspondants comme causes sous-jacentes de décès dans le registre des causes de décès. Le MACE sera défini comme les décès cardiovasculaires (ICD-10 : I70-I77[15]) enregistrés dans le registre des causes de décès, ou le premier dossier de patient hospitalisé (diagnostic principal et jusqu'à 7 diagnostics contributifs[3]) d'infarctus du myocarde non mortel. (ICD-10 : I21) ou accident vasculaire cérébral non mortel (ICD-10 : I60-I64)[15-18] dans NPR.

Analyse statistique Caractéristiques de base Les caractéristiques de base seront présentées sous forme de moyennes ou de médianes pour les variables continues (âge au moment du diagnostic/de référence du diabète, IMC, HbA1c, tension artérielle, HDL, LDL, cholestérol total, DFGe) et sous forme de proportions pour les variables catégorielles (sexe, pays). de naissance, état civil, éducation, diagnostic de maladie cardiovasculaire au départ, tabagisme, activité physique, albuminurie, régime d'insuline) chez les personnes atteintes de DT1, de DT2 et de populations témoins (si possible). Les différences entre les groupes seront testées à l'aide du test t de Student, du test de Kruskal-Wallis ou du test χ2.

La durée du suivi sera calculée à partir de la date du diagnostic de diabète (date du diagnostic de diabète de leurs cas de DT1 correspondants pour les contrôles de population) jusqu'à la date de survenance des résultats, du décès ou de décembre 2021 pour les maladies cardiovasculaires (juin 2022 pour mortalité, en fonction de la disponibilité des différents registres).

Risques de mortalité et de maladies cardiovasculaires par rapport aux témoins de la population Nous estimerons la probabilité cumulée (IC à 95 %) de mortalité toutes causes confondues, de mortalité par cause spécifique, de MCV incidente et de MACE dans le DT1 et les témoins de la population sur le diabète/la durée du suivi ( en fonction de l'âge au moment du diagnostic si la puissance le permet), en traçant des courbes de Kaplan-Meier (package R "survfit" et "ggsurvfit") Nous estimerons le rapport de risque (HR) pour ces résultats dans le DT1 (globalement, début entre 18 et 29 ans). ans, 30-39 ans et ≥40 ans) par rapport aux contrôles de population dans les modèles de Cox. Nous estimerons également le HR spécifique à la durée du diabète (IC à 95 %) dans le DT1, par rapport aux témoins de population, en divisant les participants en fonction de la durée du diabète/du suivi (0-5 ans, 5-10 ans, 10-15 ans). ans et >15 ans).

Pour explorer l'avantage d'avoir des facteurs modifiables au niveau de contrôle, nous estimerons le HR pour différents résultats dans différents sous-groupes de DT1 séparés en fonction de facteurs modifiables (le premier enregistrement avant l'apparition des résultats), y compris le statut tabagique, le niveau d'activité physique, le contrôle de HbA1c, tension artérielle, lipides, DFGe ou albuminurie, avec des contrôles de population comme groupe de référence.

Tous les modèles de Cox estimant les ressources humaines pour le DT1 par rapport aux témoins de population seront adaptés au diabète/durée de suivi comme échelle de temps, avec ajustement en fonction de l'éducation, du pays de naissance et de l'état civil, et avec stratification par groupes correspondants.

Risques de mortalité et de MCV par rapport au DT2 Nous estimerons le HR pour la mortalité toutes causes confondues, la mortalité par cause spécifique, les MCV incidents et le MACE dans le DT1 par rapport au DT2 dans les modèles de Cox, avec l'âge atteint comme échelle de temps, avec ajustement pour l'âge et l'année civile au moment du diagnostic du diabète, le sexe, l'éducation, l'état civil, le pays de naissance. Nous ajusterons davantage le tabagisme, l'IMC, l'activité physique, l'HbA1c (continu), la tension artérielle (continue), les lipides (continu), le DFGe (continu), l'albuminurie (continu), les médicaments antihypertenseurs et les statines pour explorer les facteurs potentiels menant à l'excès ou à la réduction des risques de différents résultats dans le DT1 par rapport au DT2. Nous estimerons également séparément le HR dans le DT1 par rapport au DT2 en fonction de différents sous-groupes d'âge au moment du diagnostic du diabète (18-29 ans, 30-39 ans et ≥40 ans). ). Les individus avec des données manquantes pour les covariables catégorielles seront traités comme un groupe distinct et ceux avec des valeurs manquantes sur les covariables continues se verront attribuer la valeur médiane avec une variable binaire indiquant si les valeurs sont imputées ou non (une étude NDR précédente utilisait des modèles mixtes linéaires pour imputer données manquantes pour des biomarqueurs tels que l'HbA1c[19]. Je ne sais pas si nous pouvons également effectuer une telle imputation).

Analyse de trajectoire (la première étape de l'analyse) Enfin, nous estimerons les trajectoires du tabagisme, de l'IMC, de l'activité physique, de l'HbA1c, de la tension artérielle, des lipides, du DFGe, de l'albuminurie et des régimes d'insuline sur la durée du diabète chez les personnes atteintes de DT1 et de DT2 selon l'âge. au moment du diagnostic du diabète (18-29 ans, 30-39 ans et ≥40 ans). Les trajectoires seront estimées à l'aide d'un modèle linéaire généralisé (GLM, package « glm » dans Stata 17.0) ajusté en fonction du sexe et de l'année civile au moment du diagnostic du diabète, avec fonction de lien logit et distribution binomiale, et avec des erreurs types (ES) robustes en cluster[20] pour tenir compte de la dépendance entre les mesures au cours de la même durée individuelle du diabète. Une telle analyse de trajectoire fournira des indices sur les facteurs contribuant à la différence potentielle des risques de mortalité/MCV entre le DT1 et le DT2 avec un âge comparable au moment du diagnostic.