Ventilation par jet supraaglottique superposé à haute fréquence par rapport à l'oxygène nasal à haut débit en chirurgie laryngotrachéale sans tube (AIRWAY)

Les patients adultes éligibles seront préparés pour l'intubation selon les SOP locales des services d'anesthésie. La surveillance obligatoire comprendra : SpO2, HR, NIBP, tcCO2, EEG, TOF et EIT.

Induction de l'anesthésie : les patients seront préoxygénés avant l'induction de l'anesthésie pendant au moins une minute à travers un masque facial avec FiO2 1,0 jusqu'à ce que l'etO2 atteigne 0,9. L'induction de l'anesthésie sera réalisée à l'aide d'une combinaison de médicaments sédatifs/hypnotiques, d'opioïdes et de relaxants musculaires.

Les médicaments suivants seront obligatoires selon le protocole :

• Un agent bloquant neuromusculaire (NMBA) : Rocuronium 0,5-1 mg/kg
• Propofol 1-3 mg/kg
• Opioïde : Fentanyl 1-3mcg/kg, Rémifentanyl 1-3mcg/kg

Après l'induction de l'anesthésie et l'administration d'un NMBA, une ventilation au masque avec FiO2 1.0 sera effectuée pendant au moins 60 secondes ou jusqu'à ce que le relaxant musculaire fonctionne. Le bloc neuromusculaire complet sera évalué par une surveillance en train de quatre (TOF). L'anesthésie sera administrée par voie intraveineuse totale avec du propofol et du rémifentanil sous guidage EEG. Une sonde trachéale sera placée. Une manœuvre de recrutement (RM) sera effectuée avant la désinfection chirurgicale. Le RM consiste en une pression de recrutement de 30 cmH2O pendant 30 secondes. Le niveau de PEP sera réglé à 10 cmH20.

Par la suite, la mise en place du laryngoscope chirurgical sera effectuée par le chirurgien ORL et le dispositif d'oxygénation selon la randomisation sera installé. Le patient sera extubé et l'intervention commencera.

Groupe de ventilation par jet (groupe d'intervention) : les patients recevront une ventilation par jet supraglottique superposée à haute fréquence à l'aide du Monsoon 4 (Thora Tech GmbH, Giessen, Allemagne), qui sera directement attaché au laryngoscope à suspension opératoire avec un Luer-lock. Avant utilisation, les limites de sécurité de pression de l'appareil seront testées. Initialement, la FiO2 restera à 1,0, la FiO2 sera réduite à 0,3 lors des interventions laser. La fréquence et la pression seront fixées selon les normes locales.

Groupe d'oxygène à haut débit (groupe témoin) : les patients recevront de l'oxygène à haut débit (jusqu'à 70 L/min FiO2 1.0) via une canule nasale avec l'Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nouvelle-Zélande). La FiO2 restera à 1,0, la FiO2 sera réduite à 0,3 lors des interventions laser.

Si la SpO2 mesurée tombe en dessous de 80 % ou si la tcCO2 mesurée dépasse 70 mmHg, les interventions chirurgicales seront interrompues. De plus, si cela est jugé nécessaire, des stratégies de sauvetage seront mises en œuvre à la discrétion de l'anesthésiologiste traitant, même si les seuils prédéfinis ne sont pas franchis. Une oxygénation ou une décarboxylation de secours sera fournie, cela peut inclure une augmentation de la FiO2 à 100 % ou la mise en place d'une sonde trachéale par le chirurgien, déterminée par l'anesthésiste responsable. Si ce changement de stratégie des voies respiratoires échoue, l'algorithme des voies respiratoires locales difficiles sera suivi conformément aux SOP.

Si la gestion des voies respiratoires de secours a réussi et que les paramètres respiratoires reviennent aux niveaux de base, le dispositif respiratoire initial selon la randomisation sera réappliqué. Un changement permanent de stratégie des voies respiratoires conduit à l’arrêt de l’étude.

L'EIT sera mesuré à l'aide de PulmoVista® 500 par Dräger, Lübeck, Allemagne, pour visualiser une éventuelle formation d'atélectasie et sa progression dans le temps. L'EIT est une technique non invasive et sans rayonnement pour l'évaluation de la distribution spatiale et temporelle de la ventilation basée sur les modifications des propriétés électriques des tissus au cours du cycle respiratoire. Les mesures EIT seront effectuées à l'aide d'une configuration disponible dans le commerce (PulmoVista 500, Draeger, Allemagne). Une ceinture ample avec 16 électrodes régulièrement espacées sera placée autour de la poitrine du participant dans le plan médian thoracique. De petits courants électriques sont injectés à travers les électrodes adjacentes en mode rotation. Les différences de potentiel résultantes sont mesurées et la distribution d'impédance échantillonnée à 30 Hz sera calculée par un algorithme de reconstruction newton-raphson linéarisé automatisé (13). Le dispositif convient à l'évaluation de la ventilation par jet et du débit élevé (14).

Les mesures de tomographie par impédance électrique thoracique (chaque mesure durera 1 min) seront effectuées aux moments suivants : avant l'induction de l'anesthésie ; avant l'intervention chirurgicale, lorsque l'induction est terminée et que les manœuvres de recrutement ont été effectuées ; après la fin de l'intervention chirurgicale ; avant le transport vers l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) ; avant la sortie de la PACU après 2 heures de surveillance. Changement relatif dans un poumon mal ventilé. les régions (espaces silencieux) et l'impédance pulmonaire de fin d'expiration (EELI) et les mesures d'inhomogénéité de la ventilation telles que l'indice d'inhomogénéité globale seront calculées comme décrit précédemment, à l'aide d'un code personnalisé (Matlab R2021a, The MathWorks, Nattick, Massachusetts, USA)(15 -17).