Ventilazione a getto ad alta frequenza sovrapposta sovraglottica rispetto all'ossigeno nasale ad alto flusso nella chirurgia laringotracheale tubeless (AIRWAY)

I pazienti adulti idonei saranno preparati per l'intubazione secondo le SOP locali dei reparti di anestesia. Il monitoraggio obbligatorio consisterà in: SpO2, HR, NIBP, tcCO2, EEG, TOF ed EIT.

Induzione dell'anestesia: i pazienti verranno preossigenati prima dell'induzione dell'anestesia per almeno un minuto attraverso la maschera facciale con FiO2 1,0 fino a quando l'etO2 raggiunge 0,9. L'induzione dell'anestesia verrà eseguita utilizzando una combinazione di farmaci sedativi/ipnotici, oppioidi e miorilassanti.

Come da protocollo saranno obbligatori i seguenti farmaci:

• Un agente bloccante neuromuscolare (NMBA): Rocuronio 0,5-1 mg/kg
• Propofol 1-3 mg/kg
• Oppioidi: Fentanil 1-3 mcg/kg, Remifentanil 1-3 mcg/kg

Dopo l'induzione dell'anestesia e la somministrazione di un NMBA, la ventilazione con pallone-maschera con FiO2 1.0 verrà eseguita per almeno 60 secondi o finché il miorilassante non avrà effetto. Il blocco neuromuscolare completo sarà valutato mediante il monitoraggio del treno di quattro (TOF). L'anestesia totale verrà somministrata per via endovenosa con Propofol e Remifentanil sotto guida EEG. Verrà posizionato il tubo tracheale e verrà eseguita la manovra di reclutamento (RM) prima della disinfezione chirurgica. La RM consiste in una pressione di reclutamento di 30 cmH2O per 30 secondi. Il livello PEEP sarà impostato su 10 cmH20.

Successivamente il chirurgo otorinolaringoiatra effettuerà il posizionamento del laringoscopio chirurgico e verrà installato il dispositivo di ossigenazione in base alla randomizzazione. Il paziente verrà estubato e inizierà l'intervento.

Gruppo di ventilazione a getto (gruppo di intervento): i pazienti riceveranno una ventilazione a getto ad alta frequenza sovrapposta sopraglottica utilizzando il Monsoon 4 (Thora Tech GmbH, Giessen, Germania), che sarà collegato direttamente al laringoscopio a sospensione operativa con un Luer-lock. Prima dell'uso, verranno testati i limiti di sicurezza della pressione del dispositivo. Inizialmente la FiO2 rimarrà a 1,0, la FiO2 verrà ridotta a 0,3 durante gli interventi laser. La frequenza e la pressione verranno impostate in base agli standard locali.

Gruppo di ossigeno ad alto flusso (gruppo di controllo): i pazienti riceveranno ossigeno ad alto flusso (fino a 70 L/min FiO2 1.0) tramite cannula nasale con Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nuova Zelanda). La FiO2 rimarrà a 1,0, la FiO2 sarà ridotta a 0,3 durante gli interventi laser.

Se la SpO2 misurata scende al di sotto dell'80% o se la tcCO2 misurata supera i 70 mmHg, le procedure chirurgiche verranno interrotte. Inoltre, se ritenuto necessario, le strategie di salvataggio verranno eseguite a discrezione dell'anestesista curante, anche se le soglie predefinite non vengono superate. Verrà fornita l'ossigenazione o la decarbossilazione di salvataggio, ciò può includere l'aumento della FiO2 al 100% o l'esecuzione del posizionamento del tubo tracheale da parte del chirurgo, determinato dall'anestesista responsabile. Se questo cambiamento nella strategia delle vie aeree non ha successo, verrà seguito l’algoritmo locale delle vie aeree difficili secondo la SOP.

Se la gestione delle vie aeree di salvataggio ha avuto successo e i parametri respiratori ritornano ai livelli basali, verrà riapplicato il dispositivo per le vie aeree iniziale secondo la randomizzazione. Un cambiamento permanente della strategia delle vie aeree porta alla conclusione dello studio.

L'EIT sarà misurato utilizzando PulmoVista® 500 di Dräger, Lubecca, Germania, per visualizzare la possibile formazione di atelettasia e la sua progressione nel tempo. L'EIT è una tecnica non invasiva e priva di radiazioni per la valutazione della distribuzione della ventilazione spaziale e temporale basata sui cambiamenti nelle proprietà elettriche del tessuto durante il ciclo respiratorio. Le misurazioni EIT verranno eseguite utilizzando un setup disponibile in commercio (PulmoVista 500, Draeger, Germania). Una cintura ampia con 16 elettrodi equidistanti verrà posizionata attorno al torace del partecipante sul piano mediano toracico. Piccole correnti elettriche vengono iniettate attraverso gli elettrodi adiacenti in modalità rotante. Le differenze potenziali risultanti verranno misurate e la distribuzione dell'impedenza campionata a 30 Hz sarà calcolata mediante un algoritmo di ricostruzione automatizzato linearizzato di Newton-Raphson (13). Il dispositivo è adatto per la valutazione della ventilazione a getto e ad alto flusso (14).

Le misurazioni della tomografia ad impedenza elettrica toracica (ogni misurazione durerà 1 minuto) verranno eseguite nei seguenti momenti: prima dell'induzione dell'anestesia; prima dell'intervento chirurgico una volta terminata l'induzione e eseguite le manovre di reclutamento; dopo la conclusione della procedura chirurgica; prima del trasporto all'Unità di Terapia Post Anestesiologica (PACU); prima della dimissione dal PACU dopo 2 ore di monitoraggio. Cambiamento relativo nel polmone scarsamente ventilato. regioni (spazi silenziosi) e impedenza polmonare di fine espirazione (EELI) e misure di disomogeneità di ventilazione come l'indice di disomogeneità globale saranno calcolati come descritto in precedenza, utilizzando un codice personalizzato (Matlab R2021a, The MathWorks, Nattick, Massachusetts, USA)(15 -17).