Ventilación supraglótica por chorro de alta frecuencia superpuesta versus oxígeno nasal de alto flujo en cirugía laringotraqueal sin cámara (AIRWAY)

Los pacientes adultos elegibles estarán preparados para la intubación de acuerdo con los POE locales de los departamentos de anestesia. El seguimiento obligatorio consistirá en: SpO2, FC, NIBP, tcCO2, EEG, TOF y EIT.

Inducción de la anestesia: los pacientes serán preoxigenados antes de la inducción de la anestesia durante al menos un minuto a través de una mascarilla con FiO2 1,0 hasta que etO2 alcance 0,9. La inducción de la anestesia se realizará utilizando una combinación de fármacos sedantes/hipnóticos, opioides y relajantes musculares.

Serán obligatorios según protocolo los siguientes medicamentos:

• Un agente bloqueador neuromuscular (NMBA): rocuronio 0,5-1 mg/kg
• Propofol 1-3 mg/kg
• Opioide: fentanilo 1-3 mcg/kg, remifentanilo 1-3 mcg/kg

Después de la inducción de la anestesia y la administración de un NMBA, se realizará ventilación con bolsa-mascarilla con FiO2 1.0 durante al menos 60 segundos o hasta que el relajante muscular esté funcionando. El bloqueo neuromuscular completo se evaluará mediante monitorización en tren de cuatro (TOF). La anestesia se administrará total por vía intravenosa con propofol y remifentanilo bajo guía de EEG. Se colocará el tubo traqueal. Se realizará una maniobra de reclutamiento (RM) antes de la desinfección quirúrgica. La RM consiste en una presión de reclutamiento de 30 cmH2O durante 30 segundos. El nivel de PEEP se establecerá en 10 cmH20.

Posteriormente, el otorrinolaringólogo realizará la colocación del laringoscopio quirúrgico y se instalará el dispositivo de oxigenación según la aleatorización. Se extubará al paciente y se iniciará la intervención.

Grupo de ventilación por chorro (grupo de intervención): los pacientes recibirán ventilación por chorro de alta frecuencia superpuesta supraglótica utilizando el Monsoon 4 (Thora Tech GmbH, Giessen, Alemania), que se conectará directamente al laringoscopio de suspensión operativa con un Luer-lock. Antes de su uso, se probarán los límites de seguridad de presión del dispositivo. Inicialmente, la FiO2 permanecerá en 1,0, la FiO2 se reducirá a 0,3 durante las intervenciones con láser. La frecuencia y la presión se establecerán de acuerdo con los estándares locales.

Grupo de oxígeno de alto flujo (grupo de control): los pacientes recibirán oxígeno de alto flujo (hasta 70 l/min FiO2 1,0) a través de una cánula nasal con Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nueva Zelanda). La FiO2 permanecerá en 1,0, la FiO2 se reducirá a 0,3 durante las intervenciones con láser.

Si la SpO2 medida cae por debajo del 80 %, o si la tcCO2 medida aumenta por encima de 70 mmHg, se interrumpirán los procedimientos quirúrgicos. Además, si se considera necesario, se realizarán estrategias de rescate a criterio del anestesiólogo tratante, incluso si no se cruzan los umbrales predefinidos. Se proporcionará oxigenación o descarboxilación de rescate, esto puede incluir aumentar la FiO2 al 100% o realizar la colocación de un tubo traqueal por parte del cirujano, según lo determine el anestesiólogo a cargo. Si este cambio en la estrategia de la vía aérea no tiene éxito, se seguirá el algoritmo local de vía aérea difícil de acuerdo con el POE.

Si el manejo de las vías respiratorias de rescate fue exitoso y los parámetros respiratorios vuelven a los niveles iniciales, se volverá a aplicar el dispositivo de vía aérea inicial según la aleatorización. Un cambio permanente de estrategia de vía aérea conduce a la finalización del estudio.

La EIT se medirá utilizando PulmoVista® 500 de Dräger, Lübeck, Alemania, para visualizar la posible formación de atelectasias y su progresión a lo largo del tiempo. La TIE es una técnica no invasiva y sin radiación para la evaluación de la distribución espacial y temporal de la ventilación basada en los cambios en las propiedades eléctricas del tejido durante el ciclo respiratorio. Las mediciones de EIT se realizarán utilizando una configuración disponible comercialmente (PulmoVista 500, Draeger, Alemania). Se colocará un cinturón holgado con 16 electrodos espaciados uniformemente alrededor del pecho del participante en el plano torácico medio. Se inyectan pequeñas corrientes eléctricas a través de electrodos adyacentes en modo giratorio. Se miden las diferencias de potencial resultantes y la distribución de impedancia muestreada a 30 Hz se calculará mediante un algoritmo de reconstrucción linealizado automatizado de Newton-Raphson (13). El dispositivo es adecuado para la evaluación de la ventilación por chorro y el alto flujo (14).

Las mediciones de tomografía de impedancia eléctrica torácica (cada medición durará 1 minuto) se realizarán en los siguientes momentos: antes de la inducción de la anestesia; antes del procedimiento quirúrgico cuando finalice la inducción y se hayan realizado maniobras de reclutamiento; después de la finalización del procedimiento quirúrgico; antes del transporte a la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU); antes del alta de la PACU después de 2 horas de seguimiento. Cambio relativo en pulmones mal ventilados. Las regiones (espacios silenciosos) y la impedancia pulmonar al final de la espiración (EELI) y las medidas de falta de homogeneidad de la ventilación, como el índice de falta de homogeneidad global, se calcularán como se describió anteriormente, utilizando un código personalizado (Matlab R2021a, The MathWorks, Nattick, Massachusetts, EE. UU.) (15 -17).