SuprAglottic nałożona wentylacja strumieniowa o wysokiej częstotliwości w porównaniu z wysokoprzepływowym tlenem nosowym w chirurgii krtani i tchawicy bezdętkowej (AIRWAY)

Kwalifikujący się dorośli pacjenci zostaną przygotowani do intubacji zgodnie z lokalnymi SOP obowiązującymi na oddziałach anestezjologii. Obowiązkowe monitorowanie obejmować będzie: SpO2, HR, NIBP, tcCO2, EEG, TOF i EIT.

Indukcja znieczulenia: Przed indukcją znieczulenia pacjenci zostaną wstępnie natlenieni przez co najmniej jedną minutę przez maskę twarzową z FiO2 1,0, aż etO2 osiągnie 0,9. Indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona przy użyciu kombinacji leków uspokajających/nasennych, opioidów i środków zwiotczających mięśnie.

Zgodnie z protokołem następujące leki będą obowiązkowe:

• Środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA): Rokuronium 0,5–1 mg/kg
• Propofol 1-3 mg/kg
• Opioidy: Fentanyl 1-3 mcg/kg, Remifentanyl 1-3 mcg/kg

Po wprowadzeniu znieczulenia i podaniu NMBA prowadzona będzie wentylacja za pomocą worka-maski FiO2 1,0 przez co najmniej 60 sekund lub do momentu zadziałania środka zwiotczającego mięśnie. Pełna blokada nerwowo-mięśniowa będzie oceniana poprzez monitorowanie pociągu czterech (TOF). Znieczulenie zostanie podane całkowicie dożylnie z użyciem propofolu i remifentanylu pod kontrolą EEG. Przed dezynfekcją chirurgiczną zostanie umieszczona rurka intubacyjna. Manewr rekrutacyjny (RM) zostanie wykonany. RM składa się z ciśnienia rekrutacyjnego wynoszącego 30 cmH2O w ciągu 30 sekund. Poziom PEEP zostanie ustawiony na 10 cmH20.

Następnie laryngoskop chirurgiczny zostanie umieszczony przez laryngologa i zainstalowane zostanie urządzenie do natleniania zgodnie z randomizacją. Pacjent zostanie ekstubowany i rozpocznie się interwencja.

Grupa wentylacji strumieniowej (grupa interwencyjna): Pacjenci będą otrzymywać nadgłośniową nałożoną wentylację strumieniową o wysokiej częstotliwości przy użyciu Monsoon 4 (Tora Tech GmbH, Giessen, Niemcy), który będzie bezpośrednio podłączony do operacyjnego laryngoskopu wiszącego za pomocą złącza Luer-lock. Przed użyciem zostaną sprawdzone wartości graniczne ciśnienia urządzenia. Początkowo FiO2 pozostanie na poziomie 1,0, podczas interwencji laserowych FiO2 zostanie obniżone do 0,3. Częstotliwość i ciśnienie zostaną ustawione zgodnie z lokalnymi normami.

Grupa tlenu o wysokim przepływie (grupa kontrolna): Pacjenci będą otrzymywać tlen o wysokim przepływie (do 70 l/min FiO2 1,0) przez kaniulę nosową za pomocą Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nowa Zelandia). Podczas interwencji laserowych FiO2 pozostanie na poziomie 1,0, FiO2 zostanie obniżone do 0,3.

Jeżeli zmierzona SpO2 spadnie poniżej 80% lub jeśli zmierzona wartość tcCO2 wzrośnie powyżej 70 mmHg, zabiegi chirurgiczne zostaną przerwane. Dodatkowo, jeśli zostanie to uznane za konieczne, strategie ratunkowe zostaną zastosowane według uznania prowadzącego anestezjologa, nawet jeśli nie zostaną przekroczone wcześniej określone progi. Zapewnione zostanie doraźne natlenienie lub dekarboksylacja, co może obejmować zwiększenie FiO2 do 100% lub umieszczenie rurki dotchawiczej przez chirurga, zgodnie z decyzją prowadzącego anestezjologa. Jeżeli ta zmiana strategii dróg oddechowych nie przyniesie rezultatów, zgodnie z SOP zastosowany zostanie algorytm lokalnych trudnych dróg oddechowych.

Jeżeli ratunkowe udrożnienie dróg oddechowych zakończyło się sukcesem i parametry oddechowe powrócą do wartości wyjściowych, ponownie zostanie zastosowane początkowe urządzenie do udrażniania dróg oddechowych zgodnie z randomizacją. Trwała zmiana strategii dróg oddechowych prowadzi do zakończenia badania.

EIT będzie mierzony za pomocą PulmoVista® 500 firmy Dräger w Lubece w Niemczech w celu wizualizacji możliwego powstawania niedodmy i jej postępu w czasie. EIT jest nieinwazyjną, wolną od promieniowania techniką oceny przestrzennego i czasowego rozkładu wentylacji w oparciu o zmiany właściwości elektrycznych tkanki podczas cyklu oddechowego. Pomiary EIT zostaną wykonane przy użyciu dostępnego na rynku zestawu (PulmoVista 500, Draeger, Niemcy). Luźny pas z 16 równomiernie rozmieszczonymi elektrodami zostanie umieszczony wokół klatki piersiowej uczestnika w płaszczyźnie środkowej klatki piersiowej. Małe prądy elektryczne są wstrzykiwane przez sąsiednie elektrody w trybie obrotowym. Powstałe różnice potencjałów są mierzone, a rozkład impedancji próbkowany przy 30 Hz zostanie obliczony za pomocą zautomatyzowanego zlinearyzowanego algorytmu rekonstrukcji Newtona-Raphsona (13). Urządzenie nadaje się do oceny wentylacji strumieniowej i wysokiego przepływu (14).

Pomiary tomografii impedancyjnej klatki piersiowej (każdy pomiar będzie trwał 1 min) będą wykonywane w następujących momentach: przed wprowadzeniem znieczulenia; przed zabiegiem chirurgicznym, po zakończeniu indukcji i przeprowadzeniu manewrów rekrutacyjnych; po zakończeniu zabiegu chirurgicznego; przed transportem na oddział opieki po znieczuleniu (PACU); przed wypisem z PACU po 2 godzinach monitorowania. Względna zmiana w słabo wentylowanych płucach. regiony (ciche przestrzenie) i końcowo-wydechowa impedancja płuc (EELI) oraz miary niejednorodności wentylacji, takie jak globalny wskaźnik niejednorodności, zostaną obliczone w sposób opisany wcześniej, przy użyciu dostosowanego kodu (Matlab R2021a, The MathWorks, Nattick, Massachusetts, USA)(15 -17).