Ventilação a jato de alta frequência sobreposta supraglótica versus oxigênio nasal de alto fluxo em cirurgia laringotraqueal sem câmara de ar (AIRWAY)

Os pacientes adultos elegíveis serão preparados para intubação de acordo com os POPs locais dos departamentos de anestesia. O monitoramento obrigatório consistirá em: SpO2, HR, NIBP, tcCO2, EEG, TOF e EIT.

Indução da anestesia: Os pacientes serão pré-oxigenados antes da indução da anestesia por pelo menos um minuto através de máscara facial com FiO2 1,0 até que o etO2 atinja 0,9. A indução da anestesia será realizada com combinação de medicamentos sedativos/hipnóticos, opioides e relaxante muscular.

Os seguintes medicamentos serão obrigatórios de acordo com o protocolo:

• Um agente bloqueador neuromuscular (NMBA): Rocurônio 0,5-1 mg/kg
• Propofol 1-3 mg/kg
• Opioide: Fentanil 1-3mcg/kg, Remifentanil 1-3mcg/kg

Após a indução da anestesia e a administração de um NMBA, a ventilação com bolsa-máscara com FiO2 1,0 será realizada por pelo menos 60 segundos ou até que o relaxante muscular faça efeito. O bloqueio neuromuscular completo será avaliado por monitoramento de sequência de quatro (TOF). A anestesia será administrada por via intravenosa total com Propofol e Remifentanil sob orientação de EEG. Será colocado tubo traqueal e a manobra de recrutamento (RM) será realizada antes da desinfecção cirúrgica. A RM consiste em pressão de recrutamento de 30 cmH2O durante 30 segundos. O nível de PEEP será definido em 10cmH20.

A partir daí a colocação do laringoscópio cirúrgico será realizada pelo cirurgião otorrinolaringologista e será instalado o aparelho de oxigenação conforme randomização. O paciente será extubado e a intervenção iniciada.

Grupo de ventilação a jato (grupo intervenção): os pacientes receberão ventilação supraglótica sobreposta a jato de alta frequência usando o Monsoon 4 (Thora Tech GmbH, Giessen, Alemanha), que será conectado diretamente ao laringoscópio de suspensão operatória com Luer-lock. Antes do uso, os limites de segurança de pressão do dispositivo serão testados. Inicialmente a FiO2 permanecerá em 1,0, a FiO2 será reduzida para 0,3 durante as intervenções a laser. A frequência e a pressão serão definidas de acordo com os padrões locais.

Grupo de oxigênio de alto fluxo (grupo controle): os pacientes receberão oxigênio de alto fluxo (até 70 L/min FiO2 1,0) por meio de cânula nasal com Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nova Zelândia). A FiO2 permanecerá em 1,0, a FiO2 será reduzida para 0,3 durante as intervenções a laser.

Se a SpO2 medida cair abaixo de 80%, ou se o tcCO2 medido subir acima de 70mmHg, os procedimentos cirúrgicos serão interrompidos. Além disso, se considerado necessário, estratégias de resgate serão realizadas a critério do anestesiologista responsável, mesmo que os limites predefinidos não sejam ultrapassados. Será fornecida oxigenação de resgate ou descarboxilação, o que pode incluir o aumento da FiO2 para 100% ou a colocação do tubo traqueal pelo cirurgião, determinada pelo anestesista responsável. Se esta mudança na estratégia de vias aéreas não for bem-sucedida, o algoritmo de vias aéreas difíceis locais será seguido de acordo com o POP.

Se o manejo das vias aéreas de resgate for bem-sucedido e os parâmetros respiratórios retornarem aos níveis basais, o dispositivo inicial das vias aéreas de acordo com a randomização será reaplicado. Uma mudança permanente na estratégia das vias aéreas leva ao encerramento do estudo.

A TIE será medida usando o PulmoVista® 500 da Dräger, Lübeck, Alemanha, para visualizar a possível formação de atelectasia e sua progressão ao longo do tempo. A TIE é uma técnica não invasiva e livre de radiação para avaliação da distribuição espacial e temporal da ventilação com base nas alterações nas propriedades elétricas do tecido durante o ciclo respiratório. As medições de TIE serão realizadas usando uma configuração disponível comercialmente (PulmoVista 500, Draeger, Alemanha). Um cinto largo com 16 eletrodos espaçados uniformemente será colocado ao redor do tórax do participante no plano torácico mediano. Pequenas correntes elétricas são injetadas através de eletrodos adjacentes em modo rotativo. As diferenças de potencial resultantes são medidas, e a distribuição de impedância amostrada a 30 Hz será calculada por um algoritmo automatizado de reconstrução newton-raphson linearizado (13). O aparelho é adequado para avaliação de ventilação a jato e alto fluxo (14).

As medições de tomografia de impedância elétrica torácica (cada medição durará 1 min) serão realizadas nos seguintes momentos: antes da indução da anestesia; antes do procedimento cirúrgico, quando a indução estiver encerrada e as manobras de recrutamento tiverem sido realizadas; após o término do procedimento cirúrgico; antes do transporte para a Sala de Recuperação Pós-anestésica (SRPA); antes da alta da SRPA após 2 horas de monitoramento. Alteração relativa no pulmão mal ventilado. regiões (espaços silenciosos) e impedância pulmonar expiratória final (EELI) e medidas de falta de homogeneidade da ventilação, como o índice de falta de homogeneidade global, serão calculadas conforme descrito anteriormente, usando código personalizado (Matlab R2021a, The MathWorks, Nattick, Massachusetts, EUA)(15 -17).