RÉPONSE : Soins de suivi des survivants du cancer colorectal - désormais numériques et basés sur les besoins (RESPONSE)

Arrière-plan:

Le dépistage du cancer colorectal (CCR) a été mis en œuvre au Danemark en 2014 et a effectivement fait passer le stade du CCR au moment du diagnostic du stade avancé (III et IV) aux stades précoces (I et II)[1]. Par conséquent, davantage de patients se voient proposer un traitement curatif, ce qui augmente le nombre de survivants dans les soins de suivi postopératoires : en 2020, 65 % des patients danois atteints de CCR, potentiellement éligibles aux soins de suivi, souffraient d'une maladie de stade I-II[1 ].

Le suivi actuel des survivants du CCR est axé sur la récidive, avec une tomodensitométrie (TDM) à 12 et 36 mois[2], car la détection précoce des récidives est essentielle pour augmenter les possibilités de traitement curatif : le taux de survie à 5 ans des patients traités pour récidive à visée curative est d'environ 40 %, contre <10 % pour les patients pris en charge avec des soins palliatifs ou de meilleurs soins de soutien[3-6]. Cependant, le risque de récidive dépend fortement du stade du CCR : le taux de récidive cumulé sur 3 ans n'est que de 4,5 à 7,9 %. pour le stade I et 10 à 16 % pour le stade II[7-9]. Par conséquent, les ressources allouées au suivi du CCR au Danemark sont principalement dissipées sur des patients qui ne connaîtront jamais de récidive. Par conséquent, le défi reste de faire la distinction entre les patients à haut et à faible risque, c'est-à-dire d'adapter le programme de suivi au risque personnel de récidive plutôt que d'adopter une approche « taille unique ».

Une méthode de surveillance prometteuse et nouvelle pour la récidive du CCR consiste à dépister des échantillons de sang collectés longitudinalement pour détecter la présence d'ADN tumoral circulant (ADNc). Les analyses en série d'ADNct détectent les récidives avec une sensibilité (88 %) et une spécificité (97 %) élevées, indépendamment du stade (rapport de risque (HR) = 40,7 ; Intervalle de confiance (IC) à 95 % : 11,6-143) et avec un délai médian de 7 à 10 mois par rapport au suivi standard de soins actuel[10-13]. Ainsi, les analyses en série de l'ADNct ont le potentiel d'identifier efficacement les 4,5 à 16 % des patients de stade I-II qui devraient se voir proposer une imagerie CT, tandis que les 84 à 95 % restants des patients se voient épargner une imagerie CT inutile.

Les survivants du CCR présentant un faible risque de récidive peuvent percevoir d'autres défis que la récidive du CCR comme étant tout aussi importants, voire plus importants, dans la vie quotidienne. Ces défis peuvent inclure la détresse psychologique liée au diagnostic de CCR, la peur exagérée de récidive du cancer (FCR), quel que soit le risque réel de récidive, et la présence d'effets tardifs spécifiques à un organe liés au traitement, qui peuvent avoir un impact négatif sur leur qualité de vie. (QdV). Indépendamment du stade, 13 % des patients atteints de CCR signalent une qualité de vie constamment faible et/ou des niveaux élevés de détresse psychologique, par exemple un bien-être émotionnel altéré et/ou un FCR élevé[14].

Environ la moitié des survivants du CCR souffrent de séquelles tardives spécifiques à un organe, par exemple un dysfonctionnement intestinal, urinaire ou sexuel[15-18]. Dans une étude récente, 20 % des patients atteints d'un cancer du côlon et 30 % des patients atteints d'un cancer rectal ont exprimé le souhait d'être aidés dans la gestion de leurs effets tardifs spécifiques à un organe[19]. Outre les effets tardifs spécifiques à un organe, de nombreux survivants du CCR présentent un ou plusieurs symptômes généraux persistants et effets tardifs après leur traitement contre le cancer, notamment une détresse psychologique, une dépression, une anxiété, une insomnie, une fatigue, une douleur et une altération des fonctions cognitives. Alors que la gestion de ces effets biopsychosociaux tardifs n’a reçu que peu d’attention jusqu’à récemment, un nombre croissant de preuves suggèrent que ces problèmes peuvent être traités efficacement avec des approches cognitivo-comportementales[20-24]. Cependant, aucun de ces défis n'est résolu par le programme de soins de suivi recommandé aujourd'hui.

Pour améliorer la gestion des soins de suivi, des études récentes ont démontré l'avantage d'une satisfaction élevée des patients grâce aux mesures électroniques des résultats rapportés par les patients (ePROM) [25]. En outre, il a été démontré que 80 % des patients danois atteints de CCR répondent aux ePROM et que ceux présentant des effets tardifs spécifiques à un organe et/ou des effets biopsychosociaux tardifs peuvent être identifiés efficacement à l'aide des ePROM[19]. Par conséquent, les ePROM ont le potentiel d’aider les cliniciens à stratifier les survivants du CCR vers une surveillance postopératoire ou des interventions visant à traiter à la fois les effets tardifs spécifiques à un organe et les effets biopsychosociaux tardifs.

Les nouvelles technologies facilitent encore la gestion des soins de suivi : l'utilisation de guides de soins numériques est devenue de plus en plus populaire dans le système de santé danois. Un exemple est un cadre basé sur une application pour smartphone qui permet la mise en œuvre d'un guide de soins numérique complet dans le programme de suivi du CCR (Emento)[26]. Cette application peut aider à maintenir l'autonomie du patient, agissant à la fois comme un ouvrage de référence et un outil chronométré pour informer, éduquer et guider le patient tout au long du programme de suivi.

RESPONSE propose d'utiliser chacun des éléments décrits ci-dessus dans un nouveau programme de suivi individualisé du CRC. Tous les éléments ont déjà été testés et ont montré leur grand potentiel dans des essais d'efficacité distincts[11-13,19,23,25]. Cependant, l’impact de la combinaison des quatre éléments dans un seul programme de suivi n’a jamais été étudié auparavant.

But:

L'objectif global de cette étude était de déterminer si la combinaison des éléments ci-dessus dans la surveillance des récidives pouvait améliorer la qualité de vie liée à la santé (HRQoL), sans compromettre la survie globale (SG) et la survie sans récidive (RFS) ni augmenter les coûts. Ainsi, l'objectif de notre étude était de concevoir un programme de surveillance répondant à ces critères. De plus, l'objectif était de mener un essai dans lequel ce programme pourrait être comparé à la surveillance standard des récidives.

Le nouveau programme de suivi comprend : 1) une surveillance en série de l'ADNc pour identifier les individus présentant un risque élevé de récidive, 2) une surveillance en série des ePROM pour identifier les « effets tardifs spécifiques à un organe » et les « effets tardifs biopsychosociaux », 3) une prise en charge planifiée et systématique. intervention des récidives et des effets tardifs, et 4) suivi personnalisé autogéré par un guide de soins numérique sous forme d'application smartphone.

Conception de l'étude :

Ce nouveau programme sera comparé à la surveillance des récidives basée sur l'imagerie standard dans un essai d'efficacité interventionnelle multicentrique danois, incluant 392 patients de 11 centres chirurgicaux. Les patients seront divisés en deux bras : le groupe d'intervention (IG) et le groupe de soins standard (SG).

Les patients IG (n = 196) recevront tous les éléments suivants 3, 12, 24 et 36 mois après l'opération :

1. Stratification du risque de récidive par ADNc plasmatique.

   1. Si l'ADNc devient positif, une imagerie tomodensitométrique du thorax et de l'abdomen sera réalisée. Cela permet d’orienter les ressources d’imagerie CT uniquement vers les individus à haut risque (= ADNct positif).
   2. Les résultats de l'imagerie CT sont discutés lors de la PCT habituelle du service chirurgical responsable, où sont présents pathologistes, oncologues, chirurgiens CRC et radiologues. L'équipe médicale décide si d'autres initiatives de diagnostic doivent être prises, par exemple une endoscopie ou une imagerie plus approfondie.
   3. Si une maladie récurrente est détectée, le patient est traité conformément aux directives nationales danoises et le résultat est enregistré dans l'essai RESPONSE.
   4. Si une récidive n'est PAS détectée par l'imagerie ou les examens cliniques ultérieurs, le patient revient à l'essai RESPONSE avec une fréquence accrue des tests d'ADNc tous les quatre mois.
   5. Si les tests longitudinaux d’ADNc deviennent négatifs, le patient revient à la fréquence de test d’ADNc par défaut.
   6. Si les tests longitudinaux d'ADNct sont positifs à plusieurs reprises, une imagerie tomodensitométrique sera proposée et discutée au PCT jusqu'à ce qu'un site de récidive puisse être confirmé.

2. Soins de suivi personnalisés autogérés, utilisant une plateforme numérique avec collecte longitudinale d'ePROM pour identifier

   1. si les patients souffrent d'effets tardifs spécifiques à un organe et/ou d'effets tardifs biopsychosociaux
   2. si cela a un impact sur la QVLS globale des patients.
3. Intervention pour effets tardifs spécifiques à un organe et/ou effets tardifs biopsychosociaux si nécessaire.

Les patients SG (n = 196) bénéficieront d'un suivi standard avec imagerie CT 12 et 36 mois après l'opération, dans les services chirurgicaux selon les directives nationales danoises. Toute variation/ajout local au programme de suivi standard sera autorisé.

Tous les patients SG recevront des échantillons de sang longitudinaux prélevés aux mêmes moments que les patients IG, mais analysés uniquement après la fin de l'essai, pour permettre la comparaison de l'imagerie ADNct par rapport à l'imagerie CT comme prédicteur de récidive. De plus, les patients SG recevront des ePROM similaires à celles des patients IG pour collecter des informations aux mêmes moments. Cependant, ceux-ci ne seront analysés qu’après la fin de l’essai.

Résultats et calcul de puissance :

Le principal résultat de l'étude sera la différence de HRQoL entre les groupes. Cela sera calculé comme la différence d'EORTC-QLQ-C30 (domaine de santé mondiale/QoL) entre IG et SG à 36 mois.

Un score global moyen de 61 points au SG est supposé. Une différence de score de 7 ou plus entre les groupes sera considérée comme la différence clinique importante minimale (MID). Ainsi, 170 patients sont nécessaires dans chaque groupe pour détecter une augmentation de 7 pour un score global moyen de 68 à l'IG avec une puissance de 80 % et un niveau de signification de 5 %. En s'attendant à un taux d'abandon de 10 %, 189 patients doivent être inclus dans chaque groupe.

Pour l'objectif secondaire, OS et RFS, la différence de RFS et OS cumulés entre les groupes sera calculée à 3 et 5 ans. On s'attend à ce que le RFS cumulé soit de 93 % dans le SG et de 92 % dans l'IG. Avec 196 patients dans chaque groupe, une diminution du RFS de 9 % en IG peut être démontrée avec une puissance de 80 % à un niveau de signification de 5 %. Ainsi, le nombre de patients inclus est porté à 196 dans chaque groupe. La non-infériorité sera déclarée si la différence de RFS est comprise dans cette limite. La SG moyenne dans les groupes est attendue de 77,5 %. Avec 196 patients dans chaque groupe, une augmentation de 10 % de la SG pour l'IG peut être démontrée avec une puissance de 70 % à un niveau de signification de 5 %.

Analyses de données et statistiques :

Toutes les données seront présentées à l'aide de statistiques descriptives. Les scores ePROM seront calculés selon les directives de notation pour chacun des questionnaires. Les données PRO manquantes sous la forme d'éléments manquants dans une évaluation ePROM seront imputées conformément aux directives de notation du questionnaire.

Le rapport coût-efficacité différentiel (ICER) sera calculé comme ∆coût/∆effet. QALY sera calculé comme l'espérance de vie x HRQoL, tel que déterminé par la valeur danoise définie pour EQ-5D-5L. Les estimations de Kaplan-Meier seront utilisées pour estimer les délais médians jusqu'à la récidive clinique, la maladie ou le décès, et leurs intervalles de confiance stratifiés en fonction de l'intensité du suivi. La différence entre la récidive clinique et la récidive moléculaire sera comparée à l'aide de tests t appariés et d'analyses de régression.

Les données seront analysées en intention de traiter et selon le protocole. Des analyses intermédiaires seront effectuées lorsque 50 % des patients de chaque groupe auront été inclus, et lorsque 100 % de chaque groupe auront été inclus et auront effectué un suivi d'un an.

Assurance qualité et éthique :

L'exhaustivité et la qualité des données seront contrôlées par le comité directeur RESPONSE, et le règlement général sur la protection des données, la loi danoise sur la protection des données, la loi sur la santé et la déclaration d'Helsinki II seront respectées sans condition.

Les résultats de l’étude RESPONSE devraient être publiés dans des revues scientifiques internationales. Le reporting suivra les directives CONSORT pour le reporting des essais contrôlés randomisés.