Comparaison de la suppression du système immunitaire aux médicaments pour une fonction cardiaque inexpliquée et un rythme cardiaque irrégulier (IMMUNE VT)

L'arythmie ventriculaire (TV) est une conséquence bien établie chez les patients atteints de cardiomyopathie non ischémique (NICM). Le NICM est une vaste catégorie qui comprend un large éventail de causes, qui peuvent inclure : bactériennes, à médiation par des toxines virales et à médiation immunitaire et « inexpliquées » lorsque la maladie coronarienne a été exclue. La physiopathologie du NICM n'est pas bien comprise mais des réponses inflammatoires avec recrutement de macrophages lors du remodelage ont été décrites. D’un autre côté, un déclencheur infectieux, à savoir la myocardite, peut être l’événement déclencheur du développement d’une cardiomyopathie. Une étude précédente de Tung et al. a montré que près de 50 % des patients présentant une cardiomyopathie inexpliquée et des arythmies ventriculaires présentaient une inflammation focale continue du myocarde à la TEP. À ce jour, le ciblage de l'inflammation comme substrat afin de réduire le fardeau de la tachycardie ventriculaire n'a pas été étudié de manière prospective randomisée.

L'essai TIMIC était l'une des rares études randomisées à examiner les bénéfices à long terme des traitements immunosuppresseurs chez les patients atteints de NICM sans virus. Une amélioration modérée de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) sur 6 mois après le début du traitement immunosuppresseur a été démontrée dans cette étude, mais les lignes directrices actuelles ne recommandent pas systématiquement les thérapies anti-inflammatoires pour le NICM. Bien qu'elle soit considérée comme la référence, la biopsie endomyocardique peut souvent être incorrecte en raison d'une erreur d'échantillonnage et n'est généralement pas réalisée plusieurs fois chez les patients atteints de cardiomyopathie chronique non ischémique. La tomographie par émission de positons (TEP) au fluorodésoxyglucose (FDG) à jeun est une modalité d'imagerie émergente permettant d'identifier et de surveiller les schémas métaboliques anormaux du myocarde. En exploitant la demande métabolique des tissus inflammatoires avec le recrutement de macrophages, l'imagerie TEP apparaît comme la modalité privilégiée pour diagnostiquer et mesurer la réponse au traitement chez les patients atteints de myocardite et de sarcoïdose. Une étude récente menée par Kandolin et al. en Finlande a montré que l'incidence de la sarcoïdose cardiaque a été multipliée par 20 au cours des deux dernières décennies.

Le FDG-PET peut révéler une inflammation en tant que mécanisme physiopathologique central chez une proportion significative de patients atteints de cardiomyopathie et de TV inexpliquées. Les perspectives innovantes potentielles de l'essai consisteront à identifier la pathogenèse sous-jacente de la cardiomyopathie idiopathique et à évaluer si l'immunosuppression modifie l'évolution clinique des patients atteints d'une cardiomyopathie arythmogène identifiée. Hormis le traitement médical direct (GDMT), les agents antiarythmiques et l'ablation par cathéter, il n'existe aucun traitement spécifique à la maladie pour les patients atteints de TV et de NICM. Des études prospectives évaluant l'incidence de l'inflammation occulte et la réponse clinique au traitement anti-inflammatoire et immunosuppresseur n'ont pas été réalisées à ce jour et sont justifiées pour la population émergente du NICM référée pour une prise en charge avancée de l'insuffisance cardiaque et de l'arythmie.