Confronto tra la soppressione del sistema immunitario e i farmaci per la funzione cardiaca inspiegabile e il battito cardiaco irregolare (IMMUNE VT)

L'aritmia ventricolare (VT) è una conseguenza consolidata nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica (NICM). La NICM è un'ampia categoria che comprende un ampio spettro di cause, che possono includere: batteriche, virali mediate da tossine e immunomediate e "inspiegabili" quando è stata esclusa la malattia coronarica. La fisiopatologia della NICM non è ben compresa, ma sono state descritte risposte infiammatorie con reclutamento di macrofagi durante il rimodellamento. D'altra parte, un fattore scatenante infettivo, ad esempio la miocardite, può essere l'evento scatenante per lo sviluppo della cardiomiopatia. Uno studio precedente di Tung et al ha mostrato che quasi il 50% dei pazienti con cardiomiopatia inspiegabile e aritmie ventricolari presentava un'infiammazione miocardica focale in corso alla PET. Ad oggi, il targeting dell’infiammazione come substrato per ridurre il carico della tachicardia ventricolare non è stato studiato in modo prospettico randomizzato.

Lo studio TIMIC è stato uno dei pochi studi randomizzati a esaminare il beneficio a lungo termine delle terapie immunosoppressive in pazienti con NICM virus-negativa. In questo studio è stato dimostrato un moderato miglioramento della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) oltre 6 mesi dopo l'inizio della terapia immunosoppressiva, ma le attuali linee guida non raccomandano di routine terapie antinfiammatorie per la NICM. Sebbene considerata il gold standard, la biopsia endomiocardica può spesso essere errata a causa di errori di campionamento e in genere non viene eseguita più volte in pazienti con cardiomiopatia cronica non ischemica. La tomografia a emissione di positroni (PET) a digiuno con fluorodesossiglucosio (FDG) è una modalità di imaging emergente per identificare e monitorare modelli metabolici anormali del miocardio. Sfruttando la domanda metabolica del tessuto infiammatorio con il reclutamento dei macrofagi, l’imaging PET sta emergendo come la modalità preferita per diagnosticare e misurare la risposta alla terapia per i pazienti con miocardite e sarcoidosi. Un recente studio condotto da Kandolin et al in Finlandia ha dimostrato che l’incidenza della sarcoidosi cardiaca è aumentata di 20 volte negli ultimi due decenni.

La FDG-PET può rivelare l’infiammazione come meccanismo fisiopatologico centrale in una percentuale significativa di pazienti con cardiomiopatia e TV inspiegabili. I potenziali spunti innovativi derivanti dallo studio saranno quelli di identificare la patogenesi sottostante della cardiomiopatia idiopatica e valutare se l’immunosoppressione modifica il decorso clinico dei pazienti con cardiomiopatia aritmogena identificata. A parte la terapia medica diretta dalle linee guida (GDMT), gli agenti antiaritmici e l’ablazione transcatetere, non esistono terapie specifiche per la malattia per i pazienti con VT e NICM. Ad oggi non sono stati condotti studi prospettici che valutino l’incidenza dell’infiammazione occulta e la risposta clinica alla terapia antinfiammatoria e immunosoppressiva e sono giustificati per la popolazione emergente NICM indirizzata per la gestione avanzata dell’insufficienza cardiaca e dell’aritmia.