Une évaluation de l'efficacité d'une composante de santé maternelle, néonatale et infantile pour Matasa Matan Arewa et Smart Start ciblant les adolescentes mariées au Nigeria et en Éthiopie (MNCH NG-ET)

La grossesse et l'accouchement sont l'une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les adolescentes. En 2021, les conditions maternelles étaient la quatrième cause d’années de vie corrigées de l’incapacité et la deuxième cause de mortalité chez les adolescentes de 15 à 19 ans. Les conséquences négatives sur la santé des grossesses chez les adolescentes comprennent les complications de la grossesse (pré-éclampsie, avortement à risque, anémie, dépression maternelle), les complications à la naissance (accouchement prématuré, dystocie, fistule obstétricale), les complications du post-partum (hémorragie du post-partum, puerpérale). septicémie, décès néonatal, nouveau-nés de faible poids à la naissance et dépression post-partum) et décès. De plus, la grossesse à l’adolescence est associée à de multiples conséquences socio-économiques telles que la discrimination, le rejet, l’isolement social, l’abandon scolaire et le dénuement économique. Malgré la nécessité d'une surveillance attentive et des soins nécessaires pendant la grossesse, la plupart des filles enceintes reçoivent des soins de santé médiocres. Moins de filles enceintes, par rapport à leurs homologues plus âgées, lancent des soins prénatals, assistent au nombre recommandé de visites prénatales, reçoivent des soins prénatals de haute qualité, sont supervisées pendant l'accouchement par un agent de santé qualifié ou reçoivent des soins post-partum. On s’intéresse de plus en plus, à l’échelle mondiale, aux systèmes de santé pour qu’ils réalisent des investissements stratégiques afin d’éviter les grossesses chez les adolescentes et de proposer des interventions de haute qualité, conviviales et opportunes aux adolescentes qui conçoivent.

La maternité est une aspiration essentielle pour la plupart des femmes, y compris celles à l’adolescence. Dans les sociétés patriarcales, où le mariage précoce est courant, les filles sont censées commencer à avoir des enfants immédiatement après leur mariage pour prouver leur fécondité. À cet âge, les adolescentes mariées manquent de connaissances complètes sur la grossesse et l’accouchement, et disposent d’un pouvoir d’action et de décision limité pour déterminer quels sont les meilleurs soins pour elles. Fournir des soins prénatals de haute qualité et en temps opportun est une intervention cruciale qui pourrait éviter la plupart des risques associés à la grossesse des adolescentes. Le lancement des soins prénatals en début de grossesse offre aux agents de santé la possibilité de faire de la promotion et de l’éducation en matière de santé, de procéder à une évaluation des risques et à prendre des mesures, ainsi que de surveiller et de prendre en charge en temps opportun les complications de la grossesse. Pourtant, les résultats des soins prénatals pour les adolescentes enceintes laissent à désirer. Des études ont documenté diverses raisons pour lesquelles la fréquentation des soins prénatals est faible pour les adolescentes, notamment des facteurs du système de santé tels que les relations tendues avec les prestataires, la mauvaise qualité des services et les longues distances pour se rendre aux établissements de santé ; des facteurs sociaux tels que le niveau de soutien du partenaire masculin et les normes communautaires ; et des facteurs individuels tels que l'âge, le niveau d'éducation, l'autonomie, la connaissance de l'importance des soins prénatals, le lieu de résidence, les facteurs financiers, la divulgation de la grossesse, la parité et l'état civil. Aborder de manière globale les facteurs influençant le calendrier, la cohérence et l'exhaustivité de la fréquentation des soins prénatals et améliorer la qualité et le caractère centré sur l'utilisateur des soins prénatals pour les adolescentes à l'aide d'un modèle socio-écologique pourrait améliorer les résultats de la grossesse chez les adolescentes enceintes et réduire les complications évitables.

Plusieurs interventions ont été testées pour accroître la demande, l'utilisation et l'achèvement des soins prénatals chez les adolescentes enceintes. Il s’agit notamment de soins prénatals en groupe et de visites à domicile par des agents de santé communautaires. Les résultats de ces études ont montré des perspectives prometteuses sur la capacité des interventions à augmenter l'observance des soins prénatals, à réduire l'âge gestationnel lors de la première consultation prénatale, à améliorer la satisfaction à l'égard des services prénatals et de l'assistance qualifiée à l'accouchement. Pourtant, tous les résultats attendus de ces interventions n’ont pas été atteints et seules deux des cinq études d’une revue systématique des interventions visant à accroître l’observance des soins prénatals ont montré des résultats positifs. Le groupe ANC a montré de bons résultats en sensibilisant les adolescentes enceintes à au moins trois signes de danger de grossesse. Dans une étude distincte menée au Kenya, les connaissances en matière de nutrition et de santé pertinentes pour les femmes enceintes n'étaient pas sensiblement différentes entre les participantes aux soins prénatals et celles qui n'y assistaient pas. Dans une étude similaire menée en Tanzanie, seules 40,2 % des femmes connaissaient les signes de danger de la grossesse. Une étude menée en Indonésie a démontré les bons résultats d'un essai visant à accroître les connaissances tout au long du continuum de la grossesse.

Bien qu’intervenir pour accroître la demande et la rapidité du lancement des soins prénatals, le faire pendant la période préconceptuelle, lorsque les filles et leurs partenaires envisagent de concevoir, offre la fenêtre la plus opportune pour faire prendre conscience de ce qu’elles doivent faire pour parvenir à une grossesse saine. Cela inclurait les problèmes de santé qui peuvent affecter la fertilité, les comportements nutritionnels souhaités et les signes et symptômes de la grossesse. Cela permettrait également d'alerter le couple sur ce qui est attendu en début de grossesse, y compris l'accès à des soins prénatals précoces. Il est important d’intervenir avant la conception, car cela donne aux agents de santé la possibilité de dépister les risques pour la santé qui pourraient empêcher la conception, mais aussi ceux qui pourraient avoir un impact négatif sur l’issue de la grossesse. Malgré la reconnaissance de la valeur des interventions préconceptuelles, il existe un énorme manque de données probantes sur les interventions qui pourraient fonctionner auprès des adolescentes à risque de grossesse pour accroître la demande et la pertinence des soins prénatals. Premièrement, les interventions au cours de cette période sont moins prioritaires par les systèmes et les prestataires de santé. Deuxièmement, lorsque de telles interventions existent, elles varient considérablement selon les zones géographiques, très peu d'entre elles se trouvant dans les pays en développement et les interventions n'étant pas adaptées aux besoins des adolescentes. Cela a été confirmé par une étude de cadrage menée en 2017 qui a démontré que seules 6 des 27 études sur les interventions préconceptuelles ont été menées en dehors des États-Unis, dont une seule au Liban. Bien que la plupart des interventions aient démontré une amélioration des connaissances préconceptuelles, un changement dans les habitudes alimentaires et l'utilisation de l'acide folique, aucune des études n'a suivi l'impact des interventions sur les résultats des soins prénatals en cas de grossesse.

Le manque de données probantes spécifiques aux adolescentes et la reconnaissance du nombre de grossesses chez les adolescentes en Afrique subsaharienne constituent une opportunité valable pour les programmeurs de concevoir, mettre en œuvre et évaluer des interventions préconceptuelles et précoces pour documenter leur impact sur les soins prénatals, les soins maternels. et les résultats néonatals et post-partum. Depuis 2016, Population Services International (PSI) et ses partenaires du consortium ont utilisé des techniques de conception centrée sur l'humain (HCD) pour concevoir une composante d'intervention en SMNE centrée sur l'utilisateur ciblant les adolescentes mariées du nord du Nigeria et de l'Éthiopie dans le cadre du projet Adolescents 360 (A360). Cette composante s’appuie sur deux interventions ambitieuses de santé sexuelle et reproductive, Smart Start pour l’Éthiopie et Matasa Matan Arewa (MMA) pour le nord du Nigéria. Les interventions augmentent la demande et l’adoption de méthodes volontaires modernes de contraception et de services de conseil dans les établissements de soins primaires parmi les adolescentes mariées. La composante SMNI cible les adolescentes et les jeunes femmes (AGYW) à risque de grossesse, celles qui tentent activement de concevoir et celles en début de grossesse. La composante SMNE pour le nord du Nigéria s’appelle MMA Plus et celle de l’Éthiopie s’appelle Smart Pathways. MMA plus est mis en œuvre par l'intermédiaire de la Society for Family Health et dans les centres de soins primaires (PHC) des États de Kaduna et Jigawa. Dans les PHC, les filles reçoivent des services directement par l'intermédiaire d'un prestataire formé et adapté aux jeunes et participent à des cours de vie, de famille et de santé (LFH). LFH se compose de quatre séances de mentorat guidées menées sur une durée de quatre semaines, convoquées par des mentors qualifiés. Au cours de ces séances, les filles reçoivent des informations sur la nutrition, l'espacement des naissances, la communication interpersonnelle, la gestion financière et acquièrent des compétences de vie et professionnelles). Le composant MNCH est construit sur les classes LFH. Les filles qui risquent de tomber enceintes et qui ne veulent pas utiliser de méthode de contraception ou qui soupçonnent qu'elles sont enceintes sont mobilisées par des mentors féminines ou par l'intermédiaire de leurs maris pour assister aux séances LFH dans les SSP. Ceux qui se présentent pour recevoir des services se voient proposer les services directement et sont initiés aux cours du LFH. Les séances durent deux heures, sont animées par des mentores formées et suivies par des experts en soins prénatals (prestataires qualifiés) qui offrent des informations et des conseils sur la manière d'atteindre des grossesses en bonne santé. Les filles dont le test de grossesse est positif subissent des soins prénatals de routine, enrichis de messages spécifiques à l'âge gestationnel sur les attentes en matière de soins prénatals, la préparation à la naissance, la nutrition pendant la grossesse, les signes de danger et comment les éviter, ainsi que la planification familiale post-partum (PPFP).

En Éthiopie, Smart Pathways s’appuie sur Smart Start. Smart Start cible les adolescentes mariées âgées de 15 à 19 ans et leurs conjoints. Smart Start est mis en œuvre dans le cadre du Programme national de vulgarisation sanitaire (HEP) à travers les postes de santé. Les agents de vulgarisation sanitaire (HEW) engagent des adolescentes mariées, seules ou avec leurs maris, pour discuter de la manière dont l'utilisation de méthodes contraceptives modernes pour planifier leur famille peut faciliter la planification financière et améliorer la sécurité financière de leur famille à l'aide d'un guide de conseil Smart Start appelé « objectif ». carte'. Smart Pathways cible les AGYW 15-24. Une équipe de mobilisateurs communautaires formés et reconnus par le ministère de la Santé, composée de membres de l'Armée de développement des femmes (WDA), approche les adolescentes mariées de leurs communautés et leur présente Smart Start. Les AGYW mariées qui expriment leur intérêt à espacer les naissances sont mises en relation avec des HEW qui travaillent dans la communauté ou dans des postes de santé pour bénéficier de l'intervention Smart Start (voie 1). Les AGYF qui sont ambivalentes à l'idée de recevoir des conseils et des services en matière de contraception ou celles qui ont l'intention de concevoir bientôt sont mises en relation par des mobilisateurs formés avec un HEW qui les guide à travers le composant Smart Pathways pour les filles non enceintes. Le HEW utilise le guide Smart Pathways pour discuter des questions liées aux conseils en matière de soins préconceptionnels et à l'initiation précoce des soins prénatals (voie 2). Pour les AGYW qui n'ont pas eu leurs règles ou qui soupçonnent qu'elles sont enceintes, les mobilisateurs formés les mettent en relation avec des centres de santé ou des postes de santé où les aides sanitaires ou les sages-femmes les guident à travers un processus en sept étapes qui couvre les tests de grossesse, la création d'une demande de soins prénatals, les avantages et les composants. des soins prénatals, signes de danger de la grossesse, nutrition intelligente, préparation à l'accouchement et planification familiale post-partum (voie 3). Les filles du parcours 2 qui conçoivent sont invitées à suivre le parcours 3 le moment venu. Lorsque les AGYW enceintes passent par les soins prénatals, des services leur sont proposés sur la base des directives de soins prénatals du ministère fédéral éthiopien de la Santé (Ministère de la Santé de l'Éthiopie, 2022).

Notre évaluation utilise des méthodes mixtes pour documenter les résultats de l'intervention et découvrir les obstacles à la mise en œuvre, les facilitateurs et les opportunités d'institutionnalisation au sein des systèmes de santé existants. L'objectif principal est de déterminer l'efficacité des composantes d'intervention en matière de SMNI exploitées sur les interventions A360 existantes pour accroître les connaissances complètes, l'auto-efficacité et le soutien des influenceurs clés pour poursuivre des grossesses saines chez les AGYW mariées au Nigeria et en Éthiopie. L'évaluation utilise un modèle d'étude hybride efficacité-mise en œuvre afin que nous puissions évaluer l'impact de l'intervention dans des contextes réels (c'est-à-dire l'efficacité) et évaluer les meilleures approches pour mettre en œuvre l'intervention (recherche sur la mise en œuvre). Cette approche a été établie pour accélérer la mise en pratique des données probantes et pour accroître l’utilité et la pertinence des résultats de la recherche pour les décisions politiques. La conception hybride utilise des méthodes mixtes consistant en une enquête quantitative, des données de programme collectées régulièrement et des données qualitatives. Pour l’élément de recherche sur la mise en œuvre, l’approche du protocole d’impact qualitatif (QuIP) est utilisée parallèlement aux méthodologies qualitatives traditionnelles. Des chercheurs qualitatifs indépendants qui ne connaissent pas la théorie du changement des interventions ou qui ont une connaissance limitée des changements attendus de l'intervention effectuent des entretiens exploratoires avec les bénéficiaires documenteront les histoires de changement mettant en évidence ce qui aurait pu contribuer au changement le plus significatif dans leur vie. Cela réduit le biais associé à une enquête axée sur le changement spécifiquement provoqué par l'intervention, dans laquelle les bénéficiaires pourraient, intentionnellement ou non, attribuer un changement à une intervention, même lorsque ces changements ont été provoqués par d'autres facteurs. Cette approche implique l'utilisation d'outils ouverts et exploratoires en commençant par les changements attendus et en reculant pour les associer aux activités qui se déroulaient avant l'évaluation. La méthodologie QuIP est menée parallèlement à l'enquête quantitative et aux données du programme collectées régulièrement pour trianguler les résultats.

Cette étude constitue une intervention et un groupe de comparaison. Au Nigeria, l'étude est basée dans deux États, à savoir Kaduna et Jigawa. Pour le groupe d'intervention, l'étude est menée dans les zones de gouvernement local (LGA) spécifiques où le programme MMA amélioré avec la composante SMNI est mis en œuvre. Pour le groupe de comparaison, l'étude est menée dans les LGA mettant en œuvre le MMA sans la composante SMNI. Dans les LGA, l'étude est menée dans des PHC spécifiques qui ont été délibérément sélectionnés pour accueillir l'évaluation et dans les zones de desserte desservies par les PHC. En Éthiopie, l'étude est mise en œuvre dans cinq régions mettant en œuvre Smart Start. Le groupe d'intervention est composé de huit (8) Woredas dans les quatre régions où les parcours intelligents sont mis en œuvre. Le groupe de comparaison est constitué de 8 Woredas géographiquement éloignés de ceux proposant des parcours Smart mais proposant Smart Start. L'évaluation est menée dans les centres de santé et les postes de santé qui offrent des services prénatals complets.

Les principaux participants à l'étude sont des AGYW mariées âgées de 15 à 19 ans du Nigéria et de 15 à 24 ans en Éthiopie. L'étude porte sur un mélange d'AGYW mariées qui ont déjà connu une grossesse et d'autres qui n'en ont pas eu (mais qui risquent de tomber enceintes). Les groupes cibles secondaires sont (a) les partenaires masculins (maris) des AGYF mariées qui ont reçu l'intervention de SMNI au Nigeria, (b) les prestataires de santé et les mobilisateurs de santé communautaire des lieux d'intervention. Pour le recrutement des participants, l'enquête quantitative s'appuie sur des mobilisateurs déjà formés pour effectuer les procédures de recrutement. Les mobilisateurs sont formés pour identifier et recruter les AGYW dans la communauté, guidés par un script de recrutement. Les mobilisateurs connaissent bien leurs communautés et aborderont directement les participants potentiels en face à face lors de leurs visites de routine à domicile, dans les cliniques et/ou lors des rassemblements communautaires. pour la composante qualitative, les participants sont recrutés principalement par le personnel des programmes Smart Start et MMA, en particulier les agents de vulgarisation sanitaire et les prestataires de santé travaillant dans les établissements mettant en œuvre la composante SMNI. Les recruteurs recevront des conseils sur les personnes qui doivent être recrutées pour des discussions de groupe (FGD) et des entretiens approfondis (IDI).

La taille de l'échantillon de l'étude est de 2 420 participants, 1 330 pour l'Éthiopie et 1 090 participants au Nigeria. La composante qualitative comprend quatre (4) FGD pour chaque pays, 24 IDI avec des AGYW, 10 IDI avec des maris et 35 entretiens avec des informateurs clés (KII) avec des prestataires de santé et des mobilisateurs.

Les données quantitatives sont recueillies à l'aide d'une approche d'entretien personnel assisté par ordinateur (CAPI) via le logiciel Survey CTO. L'outil d'enquête est conçu en anglais et dans les langues locales des régions étudiées avec une interface utilisateur glisser-déposer. Lors de la création de l'outil dans le logiciel Survey CTO, des vérifications automatisées des données en direct, des validations approfondies et des vérifications croisées sont programmées. Cela réduit les erreurs et les inexactitudes lors de l’entretien personnel. Les données sont synchronisées par intermittence avec un serveur Web. Les IDI, FGD et KII sont enregistrés à l'aide d'enregistreurs vocaux numériques avec le consentement des participants à l'étude.