Hodnocení účinnosti složky zdraví matek, novorozenců a dětí pro Matasa Matan Arewa a Smart Start zaměřené na vdané dospívající dívky v Nigérii a Etiopii (MNCH NG-ET)

Těhotenství a porod jsou hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti dospívajících dívek. V roce 2021 byly stavy matek čtvrtou hlavní příčinou let života přizpůsobených invaliditě a druhou hlavní příčinou úmrtnosti mezi dospívajícími dívkami ve věku 15–19 let. Negativní zdravotní důsledky těhotenství mladistvých zahrnují těhotenské komplikace (preeklampsie, nebezpečný potrat, anémie, mateřská deprese), porodní komplikace (předčasný porod, znemožněný porod, porodnická píštěl), poporodní komplikace (poporodní krvácení, puerperální sepse, úmrtí novorozenců, novorozenců s nízkou porodní hmotností a poporodní deprese) a úmrtí. Dále je těhotenství v adolescenci spojeno s mnoha socioekonomickými důsledky, jako je diskriminace, odmítání, sociální izolace, přerušení školní docházky a ekonomická deprivace. Navzdory potřebě pečlivého sledování a péče potřebné během těhotenství se většině těhotných dívek dostává špatné zdravotní péče. Méně těhotných dívek ve srovnání s jejich staršími protějšky zahajuje ANC, navštěvuje doporučený počet návštěv ANC, dostává se jim vysoce kvalitní péče ANC, jsou při porodu pod dohledem kvalifikovaného zdravotníka nebo se jim dostává poporodní péče. Celosvětově vzrůstá pozornost zdravotních systémů, aby strategicky investovaly do odvrácení těhotenství mladistvých a aby poskytovaly vysoce kvalitní, uživatelsky přívětivé a včasné intervence pro dospívající dívky, které otěhotní.

Mateřství je klíčovou aspirací pro většinu žen, včetně těch v dospívání. V patriarchálních společnostech, kde je časné manželství běžné, se očekává, že dívky začnou rodit hned po svatbě, aby prokázaly svou plodnost. V tomto věku vdané dospívající dívky postrádají komplexní znalosti o těhotenství a porodu a mají omezenou možnost rozhodování a rozhodování, jaká je pro ně nejlepší péče. Poskytování vysoce kvalitní a včasné prenatální péče je zásadní intervencí, která by mohla odvrátit většinu rizik spojených s těhotenstvím dospívajících. Zahájení ANC v časném těhotenství poskytuje zdravotnickým pracovníkům příležitost provádět podporu zdraví a vzdělávání, provádět hodnocení rizik a opatření a sledovat a včas zvládat komplikace těhotenství. Přesto jsou výsledky ANC u těhotných dospívajících nedostačující. Studie zdokumentovaly různé důvody, proč je docházka ANC u dospívajících dívek špatná, mezi něž patří faktory zdravotního systému, jako jsou napjaté vztahy s poskytovateli, špatná kvalita služeb a velké vzdálenosti do zdravotnických zařízení; sociální faktory, jako je úroveň podpory ze strany mužského partnera a normy komunity; a individuální faktory, jako je věk, úroveň vzdělání, autonomie, znalost důležitosti ANC, místo bydliště, finanční faktory, odhalení těhotenství, parita a rodinný stav. Holistické řešení faktorů ovlivňujících načasování, konzistenci a úplnost docházky ANC a zlepšení kvality a orientace na uživatele ANC u dospívajících dívek pomocí socio-ekologického modelu by mohlo zlepšit výsledky těhotenství u těhotných dospívajících a snížit komplikace, kterým lze předejít.

Bylo vyzkoušeno několik intervencí ke zvýšení poptávky po, využití a dokončení ANC u dospívajících dívek, které jsou těhotné. Patří mezi ně skupinové ANC a domácí návštěvy komunitních zdravotnických pracovníků. Zjištění z těchto studií ukázala slibný výhled na schopnost intervencí zvýšit adherenci ANC, snížit gestační věk při první návštěvě ANC, zlepšit spokojenost se službami ANC a kvalifikovanou docházku při porodu. Přesto nebylo dosaženo všech očekávaných výsledků těchto intervencí a pouze dvě z pěti studií v systematickém přehledu intervencí ke zvýšení adherence k ANC prokázaly pozitivní výsledky. Skupina ANC prokázala dobré výsledky při zvyšování povědomí o nejméně třech příznacích nebezpečí těhotenství u těhotných dospívajících dívek. V samostatné studii provedené v Keni se nutriční a zdravotní znalosti relevantní pro těhotné ženy mezi účastníky ANC a neúčastnicemi ANC podstatně nelišily. V podobné studii v Tanzanii pouze 40,2 % žen vědělo o nebezpečných příznacích těhotenství. Studie v Indonésii prokázala dobré výsledky pokusu o zvýšení znalostí v celém kontinuu těhotenství.

Ačkoli intervence za účelem zvýšení poptávky a včasnosti zahájení ANC, tak v předkoncepčním období, kdy dívky a jejich partneři zvažují početí, nabízí nejvhodnější okno k vytvoření povědomí o tom, co musí udělat, aby dosáhly zdravého těhotenství. To by zahrnovalo, jaké zdravotní problémy mohou ovlivnit plodnost, požadované nutriční chování a známky a příznaky těhotenství. To by také upozornilo pár na to, co se očekává v časném těhotenství, včetně přístupu k časnému ANC. Zásah před početím je důležitý, protože poskytuje zdravotníkům příležitost prověřit zdravotní rizika, která by mohla zabránit početí, ale i ta, která by mohla negativně ovlivnit výsledky těhotenství. Navzdory uznání hodnoty předkoncepčních intervencí existuje obrovská mezera v důkazech o tom, jaké intervence by fungovaly u dospívajících dívek s rizikem těhotenství, aby se zvýšila poptávka a relevance ANC. Za prvé, intervence v tomto období jsou méně prioritní ze strany zdravotnických systémů a poskytovatelů. Zadruhé, pokud takové intervence existují, značně se liší mezi zeměmi, přičemž v rozvojových zemích jich je velmi málo a intervence nejsou přizpůsobeny potřebám dospívajících dívek. To bylo potvrzeno revizí rozsahu provedenou v roce 2017, která prokázala, že pouze 6 z 27 studií o prekoncepčních intervencích bylo provedeno mimo Spojené státy, pouze jedna v Libanonu. Ačkoli většina intervencí prokázala zlepšení předkoncepčních znalostí, změnu stravovacích návyků a užívání kyseliny listové, žádná ze studií nesledovala dopad intervencí na výsledky ANC, když došlo k těhotenství.

Nedostatek specifických důkazů pro adolescenty a uznání počtu těhotenství náctiletých v subsaharské Africe představuje pro programátory platnou příležitost navrhnout, implementovat a vyhodnotit intervence před koncepčním a časným těhotenstvím, aby zdokumentovali jejich dopad na ANC, a novorozenecké a poporodní výsledky. Od roku 2016 společnost Population Services International (PSI) a její partneři z konsorcia využívali techniky designu zaměřeného na člověka (HCD) k návrhu intervenční komponenty MNCH zaměřené na uživatele zaměřené na vdané dospívající dívky v severní Nigérii a Etiopii v rámci projektu Adolescents 360 (A360). Tato složka je navrstvena na dvou charakteristických aspiračních intervencích v oblasti sexuálního a reprodukčního zdraví, Smart Start pro Etiopii a Matasa Matan Arewa (MMA) pro severní Nigérii. Intervence zvyšují poptávku po dobrovolných moderních metodách antikoncepce a poradenských službách v zařízeních primární péče u vdaných dospívajících dívek a jejich využívání. Složka MNCH se zaměřuje na dospívající dívky a mladé ženy (AGYW) s rizikem těhotenství, na ty, které se aktivně snaží otěhotnět, a na ženy v raném stádiu těhotenství. Komponenta MNCH pro severní Nigérii se nazývá MMA Plus a v Etiopii se nazývá Smart Pathways. MMA plus je realizováno prostřednictvím Společnosti pro rodinné zdraví a je realizováno prostřednictvím center primární péče (PHC) ve státech Kaduna a Jigawa. V primárních zdravotních střediscích dívky dostávají služby přímo prostřednictvím vyškoleného poskytovatele přátelského k mládeži a účastní se kurzů života, rodiny a zdraví (LFH). LFH se skládá ze čtyř řízených mentorských sezení vedených po dobu čtyř týdnů, které svolávají vyškolení mentoři. Během těchto sezení dívky získávají informace o výživě, rozestupech dětí, mezilidské komunikaci, finančním řízení a získávají životní a profesní dovednosti). Komponenta MNCH je postavena na třídách LFH. Dívky, které jsou v rizikovém těhotenství a nechtějí používat metodu antikoncepce nebo mají podezření, že jsou těhotné, jsou mobilizovány mentorkami nebo prostřednictvím svých manželů, aby se zúčastnily sezení LFH v primárních zdravotních ústavech. Těm, kteří přijdou, aby přijali služby, jsou služby přímo nabídnuty a seznámeny s třídami LFH. Sezení trvají dvě hodiny, jsou moderovány vyškolenými mentorkami a účastní se jich experti ANC (vyškolení poskytovatelé), kteří nabízejí informace a poradenství o dosažení zdravého těhotenství. Dívky s pozitivním těhotenským testem podstupují rutinní ANC, vylepšené o gestační věkově specifické zprávy o očekáváních ANC, připravenosti na porod, výživě během těhotenství, nebezpečných příznacích a jak se jim vyhnout a poporodního plánování rodičovství (PPFP).

V Etiopii jsou Smart Pathways navrstveny na Smart Start. Smart Start se zaměřuje na vdané dospívající dívky ve věku 15–19 let a jejich manžele. Smart Start je implementován jako součást národního programu Health Extension Program (HEP) prostřednictvím zdravotních míst. Pracovníci pro rozšíření zdraví (HEW) zapojují vdané dospívající dívky samy nebo se svými manžely, aby diskutovali o tom, jak použití moderních metod antikoncepce k plánování jejich rodin může usnadnit finanční plánování a zlepšit finanční zabezpečení jejich rodin pomocí průvodce Smart Start Counselling nazvaném „cíl“. karta'. Smart Pathways se zaměřuje na AGYW 15-24. Tým vyškolených komunitních mobilizátorů uznávaných ministerstvem zdravotnictví složený z příslušníků armády pro rozvoj žen (WDA) oslovuje vdané dospívající dívky z jejich komunit a seznamuje je se Smart Start. Ženatí AGYW, kteří projevili zájem o využití porodního prostoru, jsou spojeni s HEW, kteří pracují v komunitě nebo na zdravotnických zařízeních, aby obdrželi intervenci Smart Start (cesta 1). AGYW, kteří mají ambivalentní přístup k antikoncepčnímu poradenství a službám, nebo ti, kteří chtějí brzy otěhotnět, jsou propojeni vyškolenými mobilizátory s HEW, který je provede komponentou Smart Pathways pro netěhotné dívky. HEW používá průvodce Smart Pathways k diskusi o otázkách souvisejících s poradenstvím prekoncepční péče a časným zahájením ANC (cesta 2). Pro AGYW, které vynechaly menstruaci nebo mají podezření, že jsou těhotné, je vyškolení mobilizátoři spojí se zdravotními středisky nebo zdravotnickými stanicemi, kde je HEW nebo porodní asistentky provedou sedmikrokovým procesem, který zahrnuje těhotenské testování, budování poptávky po ANC, výhody a komponenty. ANC, nebezpečné příznaky těhotenství, chytrá výživa, příprava na porod a poporodní plánování rodičovství (cesta 3). Dívky v Cestě 2, které otěhotní, mají procházet cestou 3, až přijde ten čas. Když těhotné AGYW procházejí ANC, jsou jim nabízeny služby založené na pokynech etiopského federálního ministerstva zdravotnictví pro prenatální péči (Ministerstvo zdravotnictví Etiopie, 2022).

Naše hodnocení využívá smíšené metody k dokumentaci výsledků intervence a odhalování bariér implementace, facilitátorů a příležitostí pro institucionalizaci v rámci stávajících zdravotnických systémů. Hlavním cílem je určit účinnost složek intervence MNCH využívaných na stávající intervence A360 při zvyšování komplexních znalostí, vlastní účinnosti a podpory klíčových ovlivňovatelů při sledování zdravého těhotenství mezi ženatými AGYW v Nigérii a Etiopii. Hodnocení využívá design hybridní studie efektivity a implementace, abychom byli schopni vyhodnotit dopad intervence v reálném světě (tj. účinnost) a posoudit nejlepší přístupy k implementaci intervence (implementační výzkum). Tento přístup byl zaveden s cílem urychlit převádění důkazů do praxe a zvýšit užitečnost a relevanci výsledků výzkumu pro politická rozhodnutí. Hybridní design využívá smíšené metody skládající se z kvantitativního průzkumu, rutinně sbíraných programových dat a kvalitativních dat. Pro prvek implementačního výzkumu se vedle tradičních kvalitativních metodologií používá přístup kvalitativního dopadového protokolu (QuIP). Nezávislí kvalitativní výzkumníci, kteří nejsou obeznámeni s teorií změny intervencí nebo kteří mají omezené znalosti o očekávaných změnách z intervence, provedou průzkumné rozhovory s příjemci, zdokumentují příběhy změn a zdůrazní, co mohlo přispět k nejvýznamnější změně v jejich životě. To snižuje zaujatost související s dotazováním, které se zaměřuje na změnu specificky způsobenou intervencí, kdy příjemci mohou záměrně či neúmyslně přisuzovat změnu intervenci, i když tyto změny byly způsobeny jinými faktory. Tento přístup zahrnuje použití otevřených a průzkumných nástrojů počínaje očekávanými změnami a jejich přidružením k činnostem, které probíhaly před hodnocením. Metodologie QuIP se provádí souběžně s kvantitativním průzkumem a rutinně shromažďuje data programu pro triangulaci zjištění.

Tato studie se skládá z intervenční a srovnávací skupiny. V Nigérii je studie založena ve dvou státech, tj. Kaduna a Jigawa. Pro intervenční skupinu se studie provádí ve specifických oblastech místní správy (LGA), kde je implementován program MMA rozšířený o složku MNCH. Pro srovnávací skupinu je studie prováděna v LGA zavádějících MMA bez složky MNCH. V LGA se studie provádí ve specifických primárních zdravotních zařízeních, která byla záměrně vybrána pro hodnocení, a ve spádových oblastech, kterým primární zdravotní péče slouží. V Etiopii je studie realizována v pěti regionech zavádějících Smart Start. Intervenční skupina je sestavena z osmi (8) woredů ve čtyřech regionech, kde jsou implementovány inteligentní cesty. Srovnávací skupina je sestavena z 8 woredas geograficky vzdálených od těch, které nabízejí chytré cesty, ale nabízejí Smart Start. Hodnocení se provádí ve zdravotnických střediscích a zdravotnických pobočkách, které nabízejí komplexní služby ANC.

Primárními účastníky studie jsou manželé AGYW ve věku 15–19 let z Nigérie a 15–24 let v Etiopii. Studie zahrnuje kombinaci ženatých AGYW, které prožily předchozí těhotenství i ty, které ne (ale jsou ohroženy těhotenstvím). Sekundárními cílovými skupinami jsou (a) mužští partneři (manželé) ženatého AGYW, kteří obdrželi intervenci MNCH v Nigérii, (b) poskytovatelé zdravotní péče a komunitní zdravotní mobilizátoři z míst intervence. K náboru účastníků kvantitativní průzkum využívá již existující vyškolené mobilizátory k provádění náborových postupů. Mobilizátoři jsou vycvičeni k identifikaci a náboru AGYW z komunity podle náborového scénáře. Mobilizátoři jsou obeznámeni se svými komunitami a budou oslovovat potenciální účastníky přímo osobním kontaktem během jejich běžných návštěv v domácnosti, na klinikách a/nebo během komunitních setkání. pro kvalitativní složku jsou účastníci rekrutováni především prostřednictvím pracovníků programu Smart Start a MMA, zejména pracovníků nástavby zdraví a poskytovatelů zdravotní péče pracujících v zařízeních implementujících složku MNCH. Náborářům bude poskytnuto poradenství ohledně toho, kdo by měl být najímán pro diskusní skupiny (FGD) a hloubkové pohovory (IDI).

Velikost studijního vzorku je 2 420 účastníků průzkumu, 1 330 v Etiopii a 1 090 v Nigérii. Kvalitativní složka zahrnuje čtyři (4) FGD pro každou zemi, 24 IDI s AGYW, 10 IDI manželů a 35 rozhovorů s klíčovými informátory (KII) s poskytovateli zdravotní péče a mobilizátory.

Kvantitativní data se shromažďují pomocí přístupu počítačem asistovaného osobního rozhovoru (CAPI) prostřednictvím softwaru Survey CTO. Nástroj pro průzkum je navržen v angličtině a místních jazycích studovaných regionů s uživatelským rozhraním přetahováním. Při vytváření nástroje v softwaru Survey CTO jsou naprogramovány automatizované živé kontroly dat, rozsáhlé validace a křížové kontroly. Tím se omezí chyby a nepřesnosti při osobním pohovoru. Data jsou občas synchronizována s webovým serverem. IDI, FGD a KII jsou nahrávány pomocí digitálních hlasových záznamníků se souhlasem účastníků studie.