Оценка эффективности компонента охраны здоровья матери, новорожденного и ребенка для программы «Матаса Матан Арева» и «Smart Start», ориентированной на замужних девочек-подростков в Нигерии и Эфиопии (MNCH NG-ET)

Беременность и роды являются основной причиной заболеваемости и смертности среди девочек-подростков. В 2021 году материнские заболевания стали четвертой по значимости причиной продолжительности жизни с поправкой на инвалидность и второй по значимости причиной смертности среди девочек-подростков 15–19 лет. К негативным последствиям подростковой беременности для здоровья относятся осложнения беременности (преэклампсия, небезопасный аборт, анемия, депрессия матери), родовые осложнения (преждевременные роды, затрудненные роды, акушерские свищи), послеродовые осложнения (послеродовые кровотечения, послеродовые кровотечения). сепсис, неонатальная смертность, новорожденные с низкой массой тела при рождении и послеродовая депрессия) и смерть. Кроме того, беременность в подростковом возрасте связана с многочисленными социально-экономическими последствиями, такими как дискриминация, неприятие, социальная изоляция, прекращение учебы и экономические лишения. Несмотря на необходимость тщательного наблюдения и ухода во время беременности, большинство беременных девушек получают плохую медицинскую помощь. Меньшее количество беременных девочек, по сравнению с их сверстницами старшего возраста, начинают ДРП, посещают рекомендованное количество посещений ДРП, получают высококачественную ДРП помощь, находятся под наблюдением квалифицированного медицинского работника во время родов или получают послеродовой уход. Во всем мире растет внимание к системам здравоохранения, которые должны осуществлять стратегические инвестиции для предотвращения подростковой беременности и предоставления высококачественных, удобных и своевременных мер для девочек-подростков, которые забеременели.

Материнство является ключевым стремлением для большинства женщин, в том числе в подростковом возрасте. В патриархальных обществах, где ранние браки распространены, ожидается, что девушки начнут рожать детей сразу после замужества, чтобы доказать свою плодовитость. В этом возрасте замужние девочки-подростки не имеют всесторонних знаний о беременности и родах, а также имеют ограниченные возможности выбора и принятия решений для определения наилучшего ухода за ними. Предоставление высококачественной и своевременной дородовой помощи является важнейшим вмешательством, которое может предотвратить большинство рисков, связанных с подростковой беременностью. Начало ДРП на ранних сроках беременности дает медицинским работникам возможность заниматься укреплением здоровья и просвещением, проводить оценку рисков и действия, а также отслеживать и своевременно лечить осложнения беременности. Тем не менее, результаты ДРП для беременных подростков являются недостаточными. Исследования документально подтвердили различные причины низкой посещаемости ДРП среди девочек-подростков, в том числе такие факторы системы здравоохранения, как напряженные отношения с поставщиками медицинских услуг, низкое качество обслуживания и большие расстояния до медицинских учреждений; социальные факторы, такие как уровень поддержки со стороны партнера-мужчины и нормы сообщества; и индивидуальные факторы, такие как возраст, уровень образования, автономия, знание важности ДРП, место жительства, финансовые факторы, раскрытие информации о беременности, паритет и семейное положение. Комплексное рассмотрение факторов, влияющих на сроки, последовательность и полноту посещения ДРП, а также повышение качества и ориентированности на пользователя ДРП для девочек-подростков с использованием социально-экологической модели может улучшить исходы беременности среди беременных подростков и уменьшить осложнения, которых можно было бы избежать.

Было опробовано несколько вмешательств с целью повышения спроса, использования и завершения ДРП среди беременных девочек-подростков. К ним относятся групповые ДРП и посещения местных медицинских работников на дому. Результаты этих исследований показали многообещающую перспективу в отношении способности вмешательств повысить приверженность ДРП, снизить гестационный возраст при первом посещении ДРП, повысить удовлетворенность услугами ДРП и квалифицированным приемом родов. Тем не менее, не все ожидаемые результаты от этих вмешательств были достигнуты, и только два из пяти исследований систематического обзора вмешательств, направленных на повышение приверженности ДРП, показали положительные результаты. Группа ANC показала хорошие результаты в повышении осведомленности беременных девочек-подростков как минимум о трех признаках опасности беременности. В отдельном исследовании, проведенном в Кении, знания о питании и здоровье беременных женщин существенно не отличались между участниками ДРП и участниками, не принимавшими ДРП. В аналогичном исследовании, проведенном в Танзании, только 40,2% женщин были осведомлены об опасных признаках беременности. Исследование, проведенное в Индонезии, продемонстрировало хорошие результаты исследования, направленного на расширение знаний во всем континууме беременности.

Несмотря на то, что вмешательство с целью повышения спроса и своевременности начала ДРП, проведение этого в период до зачатия, когда девочки и их партнеры рассматривают возможность зачатия, представляет собой наиболее подходящее время для повышения осведомленности о том, что им нужно сделать, чтобы достичь здоровой беременности. Это будет включать в себя вопросы, связанные со здоровьем, которые могут повлиять на фертильность, желаемое пищевое поведение, а также признаки и симптомы беременности. Это также предупредит пару о том, что ожидается на ранних сроках беременности, включая доступ к ранней ДРП. Вмешательство до зачатия важно, поскольку оно дает медицинским работникам возможность выявить риски для здоровья, которые могут помешать зачатию, а также те, которые могут негативно повлиять на исход беременности. Несмотря на признание ценности предконцептуальных вмешательств, существует огромный пробел в доказательствах того, какие вмешательства будут работать для девочек-подростков с риском беременности, чтобы повысить спрос и актуальность ДРП. Во-первых, меры вмешательства в этот период менее приоритетны для систем здравоохранения и поставщиков медицинских услуг. Во-вторых, когда такие меры существуют, они сильно различаются в разных географических регионах, при этом очень немногие из них находятся в развивающихся странах, и меры вмешательства не адаптированы к потребностям девочек-подростков. Это было подтверждено обзорным обзором, проведенным в 2017 году, который показал, что только 6 из 27 исследований преконцептуальных вмешательств проводились за пределами США и только одно в Ливане. Хотя большинство вмешательств продемонстрировали улучшение предконцептуальных знаний, изменение привычек питания и использования фолиевой кислоты, ни одно из исследований не отслеживало влияние вмешательств на результаты ДРП при наступлении беременности.

Отсутствие данных, специфичных для подростков, и признание количества подростковых беременностей в странах Африки к югу от Сахары действительно предоставляют разработчикам программ реальную возможность разработать, внедрить и оценить вмешательства на этапе до зачатия и на ранних сроках беременности, чтобы документировать их влияние на ДРП, материнство. и неонатальные и послеродовые исходы. С 2016 года компания Population Services International (PSI) и ее партнеры по консорциуму использовали методы человеко-ориентированного проектирования (HCD) для разработки ориентированного на пользователя компонента вмешательства MNCH, ориентированного на замужних девочек-подростков в северной Нигерии и Эфиопии в рамках проекта Adolescents 360 (A360). Этот компонент основан на двух характерных желательных вмешательствах в области сексуального и репродуктивного здоровья: Smart Start для Эфиопии и Matasa Matan Arewa (MMA) для северной Нигерии. Эти меры повышают спрос на добровольные современные методы контрацепции и консультационные услуги в учреждениях первичной медико-санитарной помощи среди замужних девочек-подростков. Компонент MNCH ориентирован на девочек-подростков и молодых женщин (AGYW), подвергающихся риску беременности, тех, кто активно пытается зачать ребенка, и тех, кто находится на ранних сроках беременности. Компонент MNCH для северной Нигерии называется MMA Plus, а в Эфиопии — Smart Pathways. MMA plus реализуется через Общество здоровья семьи и через центры первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в штатах Кадуна и Джигава. В учреждениях ПМСП девочки получают услуги напрямую через обученного дружественного к молодежи поставщика услуг и участвуют в занятиях по жизни, семье и здоровью (LFH). LFH состоит из четырех сессий наставничества, проводимых в течение четырех недель под руководством обученных наставников. Во время этих занятий девочки получают информацию, включая питание, интервалы между детьми, межличностное общение, управление финансами, а также приобретают жизненные и профессиональные навыки). Компонент MNCH построен на классах LFH. Девочки, находящиеся в группе риска беременности и не желающие использовать метод контрацепции или подозревающие, что они беременны, мобилизуются женщинами-наставницами или через своих мужей для посещения занятий ЛФГ в ПМСП. Тем, кто приходит за услугами, услуги предлагаются напрямую и знакомят с классами LFH. Занятия длятся два часа, их модерируют обученные наставники-женщины, и их посещают эксперты ДРП (обученные поставщики медицинских услуг), которые предлагают информацию и консультации по вопросам достижения здоровой беременности. Девочки с положительным результатом теста на беременность проходят плановую ДРП, дополненную информацией с учетом гестационного возраста об ожиданиях от ДРП, готовности к родам, питании во время беременности, признаках опасности и о том, как их избежать, а также послеродовом планировании семьи (PPFP).

В Эфиопии Smart Pathways является частью Smart Start. Smart Start нацелен на замужних девушек-подростков 15–19 лет и их супругов. Smart Start реализуется в рамках национальной программы распространения медицинских знаний (HEP) через медицинские пункты. Работники службы распространения медицинских знаний (HEW) привлекают замужних девушек-подростков в одиночку или вместе со своими мужьями, чтобы обсудить, как использование современных методов контрацепции для планирования своей семьи может облегчить финансовое планирование и повысить финансовую безопасность их семей, используя руководство по консультированию Smart Start, называемое «цель». карта». Программа Smart Pathways ориентирована на детей 15–24 годовщины AGYW. Команда обученных мобилизаторов сообщества, признанных Министерством здравоохранения, состоящая из членов Женской армии развития (ВАЖ), обращается к замужним девочкам-подросткам из их сообществ и знакомит их с программой «Разумный старт». Женатые AGYW, которые выражают желание увеличить интервал между родами, связаны с HEW, которые работают в обществе или в медицинских пунктах, чтобы получить вмешательство Smart Start (путь 1). Женщины AGYW, которые не готовы к получению консультаций и услуг по контрацепции, или те, кто намеревается забеременеть в ближайшее время, связываются обученными мобилизаторами с HEW, который проводит их через компонент Smart Pathways для небеременных девочек. HEW использует руководство Smart Pathways для обсуждения вопросов, связанных с консультированием по вопросам ухода перед зачатием и ранним началом ДРП (путь 2). Для женщин AGYW, у которых наблюдается задержка менструации или подозрение на беременность, обученные мобилизаторы связывают их с медицинскими центрами или медицинскими пунктами, где медицинские работники или акушерки проводят их через семиэтапный процесс, который охватывает тестирование на беременность, создание спроса на ДРП, преимущества и компоненты. ДРП, опасные признаки беременности, разумное питание, подготовка к родам и послеродовое планирование семьи (путь 3). Девочек, находящихся на Пути 2, которые забеременели, направляют пройти по Пути 3, когда придет время. Когда беременные AGYW проходят ДРП, им предлагаются услуги в соответствии с рекомендациями Федерального министерства здравоохранения Эфиопии по дородовому уходу (Министерство здравоохранения Эфиопии, 2022).

В нашей оценке используются смешанные методы для документирования результатов вмешательства и выявления препятствий, способствующих реализации, а также возможностей для институционализации в рамках существующих систем здравоохранения. Основная цель состоит в том, чтобы определить эффективность компонентов вмешательства MNCH, использованных на основе существующих вмешательств A360, для повышения всесторонних знаний, самоэффективности и поддержки ключевых влиятельных лиц для достижения здоровой беременности среди замужних AGYW в Нигерии и Эфиопии. В оценке используется гибридный дизайн исследования эффективности и реализации, чтобы мы могли оценить влияние вмешательства в реальных условиях (т. Е. Эффективность) и оценить лучшие подходы к реализации вмешательства (исследование внедрения). Этот подход был создан для ускорения внедрения фактических данных в практику и повышения полезности и актуальности результатов исследований для принятия политических решений. Гибридный дизайн использует смешанные методы, состоящие из количественного обследования, регулярно собираемых программных данных и качественных данных. Для элемента исследования реализации подход протокола качественного воздействия (QuIP) используется наряду с традиционными качественными методологиями. Независимые качественные исследователи, которые не знакомы с теорией изменений в результате вмешательства или имеют ограниченные знания об ожидаемых изменениях в результате вмешательства, проводят предварительные интервью с бенефициарами и документируют истории изменений, подчеркивая, что могло способствовать наиболее значительным изменениям в их жизни. Это уменьшает предвзятость, связанную с исследованием, в котором основное внимание уделяется изменениям, конкретно вызванным вмешательством, когда бенефициары могут намеренно или непреднамеренно приписать изменения вмешательству, даже если эти изменения были вызваны другими факторами. Этот подход предполагает использование открытых и исследовательских инструментов, начиная с ожидаемых изменений и заканчивая откатом назад, чтобы связать их с деятельностью, которая происходила до оценки. Методология QuIP проводится параллельно с количественным исследованием и регулярным сбором программных данных для триангуляции результатов.

Данное исследование состоит из группы вмешательства и группы сравнения. В Нигерии исследование проводится в двух штатах: Кадуна и Джигава. Для группы вмешательства исследование проводится в конкретных областях местного самоуправления (LGA), где реализуется программа MMA, дополненная компонентом MNCH. Для группы сравнения исследование проводится в местных органах власти, реализующих ММА без компонента MNCH. В местных органах власти исследование проводится в конкретных ПМСП, которые были специально выбраны для проведения оценки, а также в зонах обслуживания, которые обслуживаются ПМСП. В Эфиопии исследование проводится в пяти регионах, реализующих «умный старт». В группу вмешательства входят восемь (8) воред из четырех регионов, где реализуются «умные пути». Группа сравнения составлена ​​из 8 воред, географически удаленных от тех, которые предлагают «умные пути», но предлагают «умный старт». Оценка проводится в медицинских центрах и медицинских пунктах, которые предлагают комплексные услуги ДРП.

Основными участниками исследования являются женатые AGYW в возрасте 15–19 лет из Нигерии и 15–24 года из Эфиопии. В исследовании приняли участие как состоящие в браке AGYW, у которых уже была беременность, так и те, у кого ее не было (но есть риск беременности). Вторичными целевыми группами являются (а) партнеры-мужчины (мужья) женатых AGYW, которые прошли вмешательство MNCH в Нигерии, (b) поставщики медицинских услуг и мобилизаторы здравоохранения из мест проведения вмешательства. Для набора участников количественный опрос использует уже существующих обученных мобилизаторов для выполнения процедур набора. Мобилизаторы обучены выявлять и нанимать AGYW из сообщества, руководствуясь сценарием набора. Мобилизаторы знакомы со своими сообществами и будут обращаться к потенциальным участникам напрямую путем личного контакта во время обычных посещений домохозяйств, в клиниках и/или во время общественных собраний. для качественного компонента участники набираются в первую очередь через сотрудников программ Smart Start и MMA, в частности, через специалистов по распространению медицинских знаний и поставщиков медицинских услуг, работающих в учреждениях, реализующих компонент MNCH. Рекрутерам будут предоставлены рекомендации о том, кого следует нанимать для дискуссий в фокус-группах (ФГД) и глубинных интервью (ГДИ).

Размер выборки исследования составил 2420 участников опроса: 1330 из Эфиопии и 1090 участников из Нигерии. Качественный компонент включает в себя четыре (4) ОФГ для каждой страны, 24 IDI с AGYW, 10 IDI с мужьями и 35 интервью с ключевыми информантами (KII) с поставщиками медицинских услуг и мобилизаторами.

Количественные данные собираются с использованием подхода компьютерного личного интервью (CAPI) с помощью программного обеспечения Survey CTO. Инструмент опроса разработан на английском и местных языках изучаемых регионов с пользовательским интерфейсом с возможностью перетаскивания. При создании инструмента в программном обеспечении Survey CTO запрограммированы автоматические проверки данных в реальном времени, обширные проверки и перекрестные проверки. Это уменьшает количество ошибок и неточностей во время личного собеседования. Данные периодически синхронизируются с веб-сервером. IDI, FGD и KII записываются с помощью цифровых диктофонов с согласия участников исследования.