Uma avaliação da eficácia de um componente de saúde materna, neonatal e infantil para Matasa Matan Arewa e Smart Start visando meninas adolescentes casadas na Nigéria e na Etiópia (MNCH NG-ET)

A gravidez e o parto são uma das principais causas de morbilidade e mortalidade entre as raparigas adolescentes. Em 2021, as condições maternas foram a quarta principal causa de anos de vida ajustados por incapacidade e a segunda principal causa de mortalidade entre raparigas adolescentes dos 15 aos 19 anos. As consequências negativas para a saúde da gravidez na adolescência incluem complicações na gravidez (pré-eclâmpsia, aborto inseguro, anemia, depressão materna), complicações no parto (parto prematuro, trabalho de parto obstruído, fístula obstétrica), complicações pós-parto (hemorragia pós-parto, parto sepse, morte neonatal, recém-nascidos com baixo peso ao nascer e depressão pós-parto) e morte. Além disso, a gravidez na adolescência está associada a múltiplos resultados socioeconómicos, tais como discriminação, rejeição, isolamento social, abandono escolar e privação económica. Apesar da necessidade de monitorização cuidadosa e dos cuidados necessários durante a gravidez, a maioria das raparigas grávidas recebe cuidados de saúde precários. Menos raparigas grávidas, em comparação com as suas congéneres mais velhas, iniciam CPN, frequentam o número recomendado de consultas de CPN, recebem cuidados de CPN de alta qualidade, são supervisionadas durante o parto por um profissional de saúde qualificado ou recebem cuidados pós-parto. Há uma atenção crescente a nível mundial para que os sistemas de saúde façam investimentos estratégicos para evitar a gravidez na adolescência e para fornecer intervenções de alta qualidade, fáceis de utilizar e oportunas para as adolescentes que engravidam.

A maternidade é uma aspiração fundamental para a maioria das mulheres, incluindo as adolescentes. Nas sociedades patriarcais, onde o casamento precoce é comum, espera-se que as meninas comecem a ter filhos imediatamente após o casamento para provar a sua fertilidade. Nesta idade, as adolescentes casadas carecem de conhecimentos abrangentes sobre gravidez e parto e têm capacidade de acção e poder de decisão limitados para determinar quais são os melhores cuidados para elas. A prestação de cuidados pré-natais oportunos e de alta qualidade é uma intervenção crucial que pode evitar a maioria dos riscos associados à gravidez na adolescência. Iniciar os cuidados pré-natais no início da gravidez proporciona aos profissionais de saúde uma oportunidade de promover e educar a saúde, realizar avaliações e ações de risco e monitorizar e gerir atempadamente as complicações da gravidez. No entanto, os resultados do CPN para adolescentes grávidas são insuficientes. Estudos documentaram várias razões pelas quais a frequência aos CPN é fraca para as raparigas adolescentes, que incluem factores do sistema de saúde, tais como as relações tensas com os prestadores, a fraca qualidade dos serviços e as longas distâncias até às unidades de saúde; factores sociais como o nível de apoio do parceiro masculino e as normas comunitárias; e factores individuais como idade, nível de escolaridade, autonomia, conhecimento da importância dos CPN, local de residência, factores financeiros, divulgação da gravidez, paridade e estado civil. Abordar de forma holística os factores que influenciam o momento, a consistência e a integralidade da assistência aos CPN e melhorar a qualidade e a centralização dos CPN nas raparigas adolescentes, utilizando um modelo socioecológico, poderia melhorar os resultados da gravidez entre as adolescentes grávidas e reduzir as complicações evitáveis.

Várias intervenções foram testadas para aumentar a procura, a utilização e a conclusão dos CPN entre as adolescentes grávidas. Estas incluem CPN em grupo e visitas domiciliárias realizadas por agentes comunitários de saúde. Os resultados destes estudos mostraram uma perspectiva promissora sobre a capacidade das intervenções para aumentar a adesão ao CPN, reduzir a idade gestacional na primeira consulta de CPN, melhorar a satisfação com os serviços de CPN e a assistência qualificada ao nascimento. No entanto, nem todos os resultados esperados destas intervenções foram alcançados e apenas dois dos cinco estudos numa revisão sistemática de intervenções para aumentar a adesão ao CPN mostraram resultados positivos. O Grupo ANC demonstrou bons resultados no aumento da sensibilização para pelo menos três sinais de perigo de gravidez entre as adolescentes grávidas. Num estudo separado realizado no Quénia, os conhecimentos nutricionais e de saúde relevantes para as mulheres grávidas não eram substancialmente diferentes entre os participantes em CPN e os que não frequentavam CPN. Num estudo semelhante realizado na Tanzânia, apenas 40,2% das mulheres tinham conhecimento dos sinais de perigo da gravidez. Um estudo na Indonésia demonstrou bons resultados de um ensaio para aumentar o conhecimento ao longo da gravidez.

Embora intervenha para aumentar a procura e a oportunidade de iniciar os CPN, fazê-lo no período pré-conceitual, quando as raparigas e os seus parceiros estão a considerar engravidar, oferece a janela mais oportuna para criar consciência sobre o que precisam de fazer para conseguir uma gravidez saudável. Isto incluiria quais problemas de saúde podem afetar a fertilidade, os comportamentos nutricionais desejados e os sinais e sintomas da gravidez. Isto também alertaria o casal sobre o que se espera no início da gravidez, incluindo o acesso a ANC precoce. Intervir antes da concepção é importante porque proporciona aos profissionais de saúde uma oportunidade de rastrear os riscos para a saúde que podem impedir a concepção, mas também aqueles que podem afectar negativamente os resultados da gravidez. Apesar do reconhecimento do valor das intervenções pré-conceituais, existe uma enorme lacuna de evidências sobre quais intervenções funcionariam para as raparigas adolescentes em risco de gravidez para aumentar a procura e a relevância dos CPN. Primeiro, as intervenções neste período são menos priorizadas pelos sistemas e prestadores de saúde. Em segundo lugar, quando existem tais intervenções, elas variam amplamente entre as geografias, com muito poucas delas nos países em desenvolvimento e as intervenções não são adaptadas às necessidades das raparigas adolescentes. Isto foi afirmado por uma revisão de âmbito realizada em 2017, que demonstrou que apenas 6 dos 27 estudos sobre intervenções pré-conceituais foram realizados fora dos Estados Unidos, apenas um no Líbano. Embora a maioria das intervenções tenha demonstrado melhoria no conhecimento pré-conceitual, mudança nos hábitos alimentares e uso de ácido fólico, nenhum dos estudos acompanhou o impacto das intervenções nos resultados do CPN, quando ocorreu a gravidez.

A falta de evidências específicas sobre adolescentes e o reconhecimento do número de gravidezes adolescentes na África Subsaariana apresenta uma oportunidade válida para os programadores conceberem, implementarem e avaliarem intervenções pré-conceptuais e na gravidez precoce para documentar o seu impacto na ANC, e resultados neonatais e pós-parto. Desde 2016, a Population Services International (PSI) e os seus parceiros do consórcio empregaram técnicas de design centrado no ser humano (HCD) para conceber uma componente de intervenção MNCH centrada no utilizador, dirigida a raparigas adolescentes casadas no norte da Nigéria e na Etiópia, no âmbito do projecto Adolescents 360 (A360). Esta componente assenta em duas intervenções aspiracionais de saúde sexual e reprodutiva, Smart Start para a Etiópia e Matasa Matan Arewa (MMA) para o norte da Nigéria. As intervenções aumentam a procura e a utilização de métodos modernos voluntários de contracepção e de serviços de aconselhamento nos centros de cuidados primários entre as adolescentes casadas. A componente SMNI destina-se às raparigas adolescentes e às mulheres jovens (AMJ) em risco de gravidez, às que estão ativamente a tentar engravidar e às que estão no início da gravidez. A componente MNCH para o norte da Nigéria chama-se MMA Plus e a da Etiópia chama-se Smart Pathways. O MMA plus é implementado através da Sociedade de Saúde da Família e através de centros de atenção primária (APS) nos estados de Kaduna e Jigawa. Nos CSP, as raparigas recebem serviços directamente através de um prestador treinado e amigo dos jovens e participam em aulas de vida, família e saúde (LFH). O LFH consiste em quatro sessões de mentoria guiadas, conduzidas durante quatro semanas, convocadas por mentores treinados. Durante estas sessões, as meninas recebem informações, incluindo nutrição, espaçamento entre filhos, comunicação interpessoal, gestão financeira e adquirem habilidades para a vida e profissionais). A componente MNCH baseia-se nas classes LFH. As raparigas que estão em risco de gravidez e que não querem usar um método contraceptivo ou que suspeitam que estão grávidas são mobilizadas por mentoras ou através dos seus maridos para participarem em sessões de LFH nos CSP. Aqueles que chegam para receber os serviços recebem os serviços diretamente e são apresentados às aulas de LFH. As sessões duram duas horas, são moderadas por mentoras treinadas e frequentadas por especialistas em ANC (fornecedores treinados) que oferecem informações e aconselhamento sobre como conseguir uma gravidez saudável. As raparigas com resultados positivos para gravidez são submetidas a CPN de rotina, reforçadas com mensagens específicas para a idade gestacional sobre as expectativas de CPN, preparação para o parto, nutrição durante a gravidez, sinais de perigo e como evitá-los e planeamento familiar pós-parto (PPFP).

Na Etiópia, o Smart Pathways está baseado no Smart Start. O Smart Start tem como alvo meninas adolescentes casadas de 15 a 19 anos e seus cônjuges. O Smart Start é implementado como parte do Programa Nacional de Extensão em Saúde (HEP) através de postos de saúde. Os extensionistas de saúde (HEWs) envolvem meninas adolescentes casadas sozinhas ou com seus maridos para discutir como o uso de métodos contraceptivos modernos para planejar suas famílias pode facilitar o planejamento financeiro e aumentar a segurança financeira de suas famílias usando um guia de Aconselhamento Smart Start chamado de 'meta cartão'. Smart Pathways tem como alvo AGYW 15-24. Uma equipa de mobilizadores comunitários treinados e reconhecidos pelo Ministério da Saúde, composta por membros do exército de desenvolvimento da mulher (WDA), aborda raparigas adolescentes casadas das suas comunidades e apresenta-as ao Smart Start. AMJ casadas que manifestam interesse em adotar o espaçamento entre nascimentos estão ligadas a HEWs que trabalham na comunidade ou em postos de saúde para receber a intervenção Smart Start (via 1). AMJ que são ambivalentes em receber aconselhamento e serviços contraceptivos ou aquelas que pretendem engravidar em breve são ligadas por mobilizadores treinados a um HEW que as orienta através da componente Percursos Inteligentes para raparigas não grávidas. O HEW utiliza o guia Smart Pathways para discutir questões relacionadas com o aconselhamento sobre cuidados pré-concepcionais e o início precoce dos CPN (via 2). Para as AMJ que perderam a menstruação ou suspeitam que estão grávidas, os mobilizadores treinados encaminham-nas para centros de saúde ou postos de saúde onde os HEW ou as parteiras as conduzem através de um processo de sete passos que abrange testes de gravidez, criação de procura de CPN, benefícios e componentes de ANC, sinais de perigo de gravidez, nutrição inteligente, preparação para o parto e planeamento familiar pós-parto (via 3). As meninas do Caminho 2 que concebem são encaminhadas para navegar pelo Caminho 3 quando chegar a hora. Quando as AMJ grávidas navegam através dos CPN, são-lhes oferecidos serviços com base nas directrizes de cuidados pré-natais do Ministério Federal da Saúde da Etiópia (Ministério da Saúde da Etiópia, 2022).

A nossa avaliação emprega métodos mistos para documentar os resultados da intervenção e descobrir barreiras de implementação, facilitadores e oportunidades de institucionalização nos sistemas de saúde existentes. O principal objectivo é determinar a eficácia dos componentes de intervenção da SMNI aproveitados nas intervenções A360 existentes para aumentar o conhecimento abrangente, a autoeficácia e o apoio dos principais influenciadores para prosseguir gravidezes saudáveis ​​entre AMJ casadas na Nigéria e na Etiópia. A avaliação utiliza um desenho de estudo híbrido de eficácia-implementação para que possamos avaliar o impacto da intervenção em contextos do mundo real (ou seja, eficácia) e avaliar as melhores abordagens para implementar a intervenção (investigação de implementação). Esta abordagem foi estabelecida para acelerar a tradução de evidências em prática e para aumentar a utilidade e relevância dos resultados da investigação para decisões políticas. A concepção híbrida emprega métodos mistos que consistem num inquérito quantitativo, dados do programa recolhidos rotineiramente e dados qualitativos. Para o elemento de investigação de implementação, a abordagem do protocolo de impacto qualitativo (QuIP) é utilizada juntamente com metodologias qualitativas tradicionais. Investigadores qualitativos independentes que não estejam familiarizados com a teoria da mudança das intervenções ou que tenham conhecimento limitado das mudanças esperadas da intervenção realizam entrevistas exploratórias com os beneficiários documentarão histórias de mudança destacando o que pode ter contribuído para a mudança mais significativa nas suas vidas. Isto reduz o preconceito associado a um inquérito que se centra na mudança especificamente provocada pela intervenção, onde os beneficiários podem, intencionalmente ou não, atribuir a mudança a uma intervenção, mesmo quando essas mudanças foram causadas por outros factores. Esta abordagem envolve a utilização de ferramentas abertas e exploratórias, começando com as mudanças esperadas e retrocedendo para associá-las às atividades que estavam a acontecer antes da avaliação. A metodologia QuIP é conduzida paralelamente ao inquérito quantitativo e aos dados do programa recolhidos rotineiramente para triangular as conclusões.

Este estudo constitui-se de uma intervenção e um grupo de comparação. Na Nigéria, o estudo baseia-se em dois estados, ou seja, Kaduna e Jigawa. Para o grupo de intervenção, o estudo é realizado nas áreas específicas do governo local (LGAs) onde o programa MMA reforçado com a componente SMNI é implementado. Para o grupo de comparação, o estudo é realizado em LGAs que implementam o MMA sem a componente SMNI. Nos OPL, o estudo é realizado em CSP específicos que foram propositadamente seleccionados para acolher a avaliação e as áreas de abrangência servidas pelos CSP. Na Etiópia, o estudo é implementado em cinco regiões que implementam o Smart Start. O grupo de intervenção é formado por oito (8) weardas nas quatro regiões onde os caminhos inteligentes são implementados. O grupo de comparação é formado por 8 weardas geograficamente distantes daqueles que oferecem caminhos Smart, mas oferecem Smart Start. A avaliação é realizada em centros de saúde e postos de saúde que oferecem serviços abrangentes de CPN.

Os principais participantes do estudo são AMJ casadas com idade entre 15 e 19 anos na Nigéria e entre 15 e 24 anos na Etiópia. O estudo envolve uma mistura de AMJ casadas que já tiveram uma gravidez anterior e aquelas que não tiveram (mas estão em risco de engravidar). Os grupos-alvo secundários são (a) parceiros masculinos (maridos) de AMJ casadas que receberam a intervenção de SMNI na Nigéria, (b) prestadores de serviços de saúde e mobilizadores comunitários de saúde dos locais de intervenção. Para o recrutamento de participantes, o inquérito quantitativo aproveita mobilizadores treinados já existentes para realizar procedimentos de recrutamento. Os mobilizadores são treinados para identificar e recrutar AMJ na comunidade, guiados por um roteiro de recrutamento. Os mobilizadores estão familiarizados com as suas comunidades e abordarão os potenciais participantes directamente através de contacto pessoal durante as suas visitas domiciliares de rotina, em clínicas e/ou durante reuniões comunitárias. para a componente qualitativa, os participantes são recrutados principalmente através do pessoal do programa Smart Start e MMA, particularmente trabalhadores de extensão sanitária e prestadores de serviços de saúde que trabalham nas instalações que implementam a componente SMNI. Os recrutadores receberão orientação sobre quem deve ser recrutado para discussões em grupos focais (FGDs) e entrevistas aprofundadas (IDIs).

O tamanho da amostra do estudo é de 2.420 participantes da pesquisa, 1.330 para a Etiópia e 1.090 participantes na Nigéria. A componente qualitativa envolve quatro (4) DGF para cada país, 24 IDI com AMJ, 10 IDI com maridos e 35 entrevistas com informadores-chave (EIC) com prestadores de saúde e mobilizadores.

Os dados quantitativos são coletados usando uma abordagem de Entrevista Pessoal Assistida por Computador (CAPI) por meio do software Survey CTO. A ferramenta de pesquisa foi desenvolvida em inglês e nos idiomas locais das regiões de estudo, com uma interface de usuário de arrastar e soltar. Ao construir a ferramenta no software Survey CTO, verificações automatizadas de dados em tempo real, validações extensas e verificações cruzadas são programadas. Isso reduz erros e imprecisões durante a entrevista pessoal. Os dados são sincronizados com um servidor baseado na web de forma intermitente. Os IDIs, FGDs e KIIs são gravados em gravadores de voz digitais com consentimento dos participantes do estudo.