En utvärdering av effektiviteten av en mödra-, neonatal- och barnhälsokomponent för Matasa Matan Arewa och Smart Start inriktning på gifta tonårsflickor i Nigeria och Etiopien (MNCH NG-ET)

Graviditet och förlossning är en ledande orsak till sjuklighet och dödlighet bland tonårsflickor. År 2021 var mödrar tillstånd den fjärde vanligaste orsaken till funktionsnedsättningsjusterade levnadsår och den näst vanligaste dödsorsaken bland tonårsflickor 15-19 år. De negativa hälsokonsekvenserna av tonårsgraviditeter inkluderar graviditetskomplikationer (förgiftningsförgiftning, osäker abort, anemi, mödradepression), förlossningskomplikationer (för tidig födsel, obstruerad förlossning, obstetrisk fistel), komplikationer efter förlossningen (blödning efter förlossningen, barnsäng). sepsis, neonatal död, nyfödda med låg födelsevikt och förlossningsdepression) och dödsfall. Vidare är graviditet i tonåren associerad med flera socioekonomiska resultat som diskriminering, avslag, social isolering, skolavbrott och ekonomisk deprivation. Trots behovet av noggrann övervakning och vård som behövs under graviditeten får de flesta gravida flickor dålig sjukvård. Färre gravida flickor, jämfört med sina äldre motsvarigheter, initierar ANC, deltar i det rekommenderade antalet ANC-besök, får högkvalitativ ANC-vård, övervakas under födseln av en utbildad sjukvårdspersonal eller får vård efter förlossningen. Det finns en växande global uppmärksamhet för hälsosystem för att göra strategiska investeringar för att förhindra tonårsgraviditeter och för att leverera högkvalitativa, användarvänliga och snabba insatser för de tonårsflickor som blir gravida.

Moderskap är en nyckelsträvan för de flesta kvinnor, inklusive de i tonåren. I patriarkala samhällen, där tidiga äktenskap är vanligt, förväntas flickor börja föda omedelbart efter äktenskapet för att bevisa sin fertilitet. I den här åldern saknar gifta tonårsflickor heltäckande kunskap om graviditet och förlossning och har begränsad myndighets- och beslutskraft för att avgöra vad som är den bästa vården för dem. Att tillhandahålla förlossningsvård av hög kvalitet och i rätt tid är en avgörande insats som skulle kunna avvärja de flesta risker som är förknippade med ungdomars graviditet. Att initiera ANC i tidig graviditet ger hälsoarbetare en möjlighet att utföra hälsofrämjande och utbildning, genomföra riskbedömningar och åtgärder samt övervakning och snabb hantering av graviditetskomplikationer. Ändå saknas ANC-resultat för gravida ungdomar. Studier har dokumenterat olika orsaker till att ANC-närvaro är dålig för tonårsflickor, vilket inkluderar hälsosystemsfaktorer som de spända relationerna med leverantörer, den dåliga servicekvaliteten och långa avstånd till vårdinrättningar; sociala faktorer såsom nivån av stöd från den manliga partnern och gemenskapsnormer; och individuella faktorer som ålder, utbildningsnivå, autonomi, kunskap om vikten av ANC, bostadsort, ekonomiska faktorer, graviditetsavslöjande, paritet och civilstånd. Att holistiskt ta itu med faktorerna som påverkar timingen, konsekvensen och fullständigheten av ANC-närvaro och förbättra kvaliteten och användarcentreringen av ANC för tonårsflickor med hjälp av en socioekologisk modell kan förbättra graviditetsresultaten bland gravida tonåringar och minska de komplikationer som kan undvikas.

Flera interventioner har prövats för att öka efterfrågan på, utnyttjandet och fullbordandet av ANC bland tonårsflickor som är gravida. Dessa inkluderar grupp-ANC och hembesök av hälso- och sjukvårdspersonal. Fynden från dessa studier har visat en lovande syn på interventionernas förmåga att öka ANC-anslutning, minska graviditetsåldern vid första ANC-närvaro, förbättra tillfredsställelsen med ANC-tjänster och kvalificerad närvaro vid födseln. Ändå uppnåddes inte alla förväntade resultat från dessa interventioner och endast två av de fem studierna i en systematisk genomgång av interventioner för att öka ANC-följsamhet visade positiva resultat. Grupp ANC har visat goda resultat när det gäller att öka medvetenheten om minst tre graviditetstecken bland gravida tonårsflickor. I en separat studie utförd i Kenya skilde sig närings- och hälsokunskaper som var relevanta för gravida kvinnor inte väsentligt mellan ANC-deltagare och icke-ANC-deltagare. I en liknande studie i Tanzania var endast 40,2 % av kvinnorna kunniga om farotecknen på graviditet. En studie i Indonesien visade goda resultat av ett försök för att öka kunskapen över hela graviditetskontinuumet.

Även om att ingripa för att öka efterfrågan och aktualiteten för att inleda ANC, är att göra det under den pre-konceptuella perioden, när flickor och deras partner överväger att bli gravida, det mest lämpade fönstret för att skapa medvetenhet om vad de behöver göra för att uppnå en hälsosam graviditet. Detta skulle inkludera vilka hälsoproblem som kan påverka fertiliteten, de önskade näringsbeteendena och tecken och symtom på graviditet. Detta skulle också varna paret om vad som förväntas under tidig graviditet, inklusive tillgång till tidig ANC. Det är viktigt att ingripa före befruktningen, eftersom det ger vårdpersonal en möjlighet att undersöka hälsorisker som kan förhindra befruktning, men också sådana som kan påverka graviditetsresultatet negativt. Trots erkännandet av värdet av prekonceptuella interventioner, finns det en enorm lucka i bevis på vilka interventioner som skulle fungera för tonårsflickor som riskerar att bli gravida för att öka efterfrågan på och relevansen av ANC. För det första är insatser under denna period mindre prioriterade av hälso- och sjukvårdssystem och leverantörer. För det andra, när sådana insatser finns, varierar de kraftigt mellan geografiska områden, med väldigt få av dessa i utvecklingsländer och insatser som inte är skräddarsydda för ungdomars flickors behov. Detta bekräftades av en omfattningsgranskning som genomfördes 2017 som visade att endast 6 av de 27 studierna om prekonceptuella interventioner utfördes utanför USA, endast en i Libanon. Även om de flesta av interventionerna visade förbättringar i prekonceptuell kunskap, förändringar i kostvanor och användning av folsyra, spårade ingen av studierna effekten av interventionerna på ANC-resultat när graviditeten inträffade.

Bristen på ungdomsspecifika bevis och erkännandet av antalet tonårsgraviditeter i Afrika söder om Sahara, utgör en giltig möjlighet för programmerare att designa, implementera och utvärdera prekonceptuella och tidiga graviditetsinterventioner för att dokumentera deras inverkan på ANC, moderns och neonatala och post-partum utfall. Sedan 2016 har Population Services International (PSI) och dess konsortiumpartners använt humancentrerad design (HCD)-tekniker för att designa en användarcentrerad interventionskomponent för MNCH som riktar sig till gifta tonårsflickor i norra Nigeria och Etiopien under projektet Adolescents 360 (A360). Den här komponenten är skiktad på två ambitiösa insatser för sexuell och reproduktiv hälsa, Smart Start för Etiopien och Matasa Matan Arewa (MMA) för norra Nigeria. Insatserna ökar efterfrågan på och upptagandet av frivilliga moderna preventivmetoder och rådgivningstjänster i primärvården bland gifta tonårsflickor. MNCH-komponenten riktar sig till tonårsflickor och unga kvinnor (AGYW) som riskerar att bli gravida, de som aktivt försöker bli gravida och de som är i tidig graviditet. MNCH-komponenten för norra Nigeria kallas MMA Plus och den i Etiopien kallas Smart Pathways. MMA plus implementeras genom Society for Family Health och implementeras genom primärvårdscenter (PHCs) i delstaterna Kaduna och Jigawa. På PHCs får flickor tjänster direkt genom en utbildad ungdomsvänlig försörjare och deltar i livet, familjen och hälsan (LFH). LFH består av fyra guidade mentorskapstillfällen som genomförs under en fyra veckors varaktighet sammankallade av utbildade mentorer. Under dessa sessioner får flickor information inklusive kost, barnavstånd, interpersonell kommunikation, ekonomisk förvaltning och förvärvar livs- och yrkeskunskaper). MNCH-komponenten bygger på LFH-klasserna. Flickor som riskerar att bli gravida och som inte vill använda preventivmedel eller som misstänker att de är gravida mobiliseras av kvinnliga mentorer eller genom sina män för att delta i LFH-sessioner på PHC. De som går in för att få tjänster erbjuds tjänsterna direkt och introduceras till LFH-klasserna. Sessionerna tar två timmar, modereras av utbildade kvinnliga mentorer och deltar av ANC-experter (utbildade leverantörer) som erbjuder information och rådgivning om att uppnå hälsograviditeter. Flickor som testar positivt för graviditet genomgår rutinmässig ANC, förstärkt med graviditetsåldersspecifika meddelanden om förväntningar på ANC, födelseberedskap, näring under graviditeten, farosignaler och hur man undviker dem och familjeplanering efter förlossningen (PPFP).

I Etiopien är Smart Pathways lager på Smart Start. Smart Start riktar sig till gifta tonårsflickor 15–19 och deras makar. Smart Start implementeras som en del av det nationella hälsoförlängningsprogrammet (HEP) genom hälsoposter. Hälsoförlängningsarbetare (HEW) engagerar gifta tonårsflickor ensamma eller tillsammans med sina män för att diskutera hur användningen av moderna preventivmetoder för att planera sina familjer kan underlätta ekonomisk planering och öka den ekonomiska tryggheten för deras familjer med hjälp av en Smart Start-rådgivningsguide som kallas ett "mål". kort'. Smart Pathways mål AGYW 15-24. Ett team av utbildade samhällsmobilisatorer erkända av hälsoministeriet bestående av medlemmar av kvinnoutvecklingsarmén (WDA) närmar sig gifta tonårsflickor från deras samhällen och introducerar dem för Smart Start. Gifta AGYW som uttrycker intresse för att ta upp födelseavstånd är kopplade till HEWs som arbetar i samhället eller på hälsoposter för att få Smart Start-insatsen (väg 1). AGYW som är ambivalenta till att få rådgivning och tjänster för preventivmedel eller de som tänker bli gravida snart är kopplade av utbildade mobilisatorer till en HEW som tar dem genom Smart Pathways-komponenten för icke-gravida flickor. HEW använder guiden Smart Pathways för att diskutera frågor relaterade till Preconception Care Counseling och tidig ANC-initiering (väg 2). För AGYW som har missat sin mens eller misstänker att de är gravida länkar de utbildade mobilisatorerna dem till vårdcentraler eller hälsoposter där hälsovårdspersonal eller barnmorskor tar dem genom en sjustegsprocess som täcker graviditetstest, bygga efterfrågan på ANC, fördelarna och komponenterna av ANC, faro tecken på graviditet, smart kost, förberedelse för förlossning och familjeplanering efter förlossningen (väg 3). Flickor i väg 2 som blir gravida hänvisas till att navigera genom väg 3 när den tiden kommer. När gravida AGYW navigerar genom ANC erbjuds de tjänster baserade på Etiopiens federala hälsoministeriums riktlinjer för mödravård (Ministry of Health of Ethiopia, 2022).

Vår utvärdering använder blandade metoder för att dokumentera resultaten av interventionen och avslöja implementeringsbarriärer, facilitatorer och möjligheter till institutionalisering inom befintliga hälsosystem. Huvudsyftet är att fastställa effektiviteten hos MNCH-interventionskomponenter som utnyttjas av befintliga A360-interventioner för att öka omfattande kunskap, själveffektivitet och stöd för nyckelinfluenser för att fullfölja hälsosamma graviditeter bland gifta AGYW i Nigeria och Etiopien. Utvärderingen använder en hybridstudiedesign för effektivitetsimplementering så att vi kan utvärdera effekten av interventionen i verkliga miljöer (d.v.s. effektivitet) och för att bedöma de bästa metoderna för att implementera interventionen (implementeringsforskning). Detta tillvägagångssätt har etablerats för att påskynda översättningen av bevis till praktiken och för att öka användbarheten och relevansen av forskningsresultat för politiska beslut. Hybriddesignen använder sig av blandade metoder som består av en kvantitativ undersökning, rutinmässigt insamlad programdata och kvalitativ data. För implementeringsforskningselementet används det kvalitativa inverkansprotokollet (QuIP) tillsammans med traditionella kvalitativa metoder. Oberoende kvalitativa forskare som inte är bekanta med interventionernas förändringsteori eller som har begränsad kunskap om de förväntade förändringarna från interventionen genomför utforskande intervjuer med stödmottagarna kommer att dokumentera förändringshistorier som belyser vad som kan ha bidragit till den mest betydande förändringen i deras liv. Detta minskar partiskheten i samband med en förfrågan som fokuserar på den förändring som specifikt åstadkoms av interventionen där stödmottagare avsiktligt eller oavsiktligt kan tillskriva en förändring förändring även när dessa förändringar orsakades av andra faktorer. Detta tillvägagångssätt innebär användning av öppna och utforskande verktyg som börjar med de förväntade förändringarna och rullar tillbaka för att associera dessa med aktiviteter som pågick före utvärderingen. QuIP-metoden genomförs parallellt med den kvantitativa undersökningen och rutinmässigt insamlade programdata för att triangulera resultaten.

Denna studie utgörs av en interventions- och en jämförelsegrupp. I Nigeria är studien baserad i två stater, nämligen Kaduna och Jigawa. För interventionsgruppen genomförs studien i de specifika lokala myndigheterna (LGA) där MMA-programmet förstärkt med MNCH-komponenten implementeras. För jämförelsegruppen genomförs studien i LGA:er som implementerar MMA utan MNCH-komponenten. Vid LGA:erna genomförs studien i specifika PHC:er som avsiktligt har valts ut för att vara värd för utvärderingen och de upptagningsområden som betjänas av PHC:erna. I Etiopien genomförs studien i fem regioner som implementerar Smart Start. Interventionsgruppen är hämtad från åtta (8) woredas i de fyra regioner där Smarta vägar implementeras. Jämförelsegruppen är hämtad från 8 woredas geografiskt långt från de som erbjuder smarta vägar men erbjuder Smart Start. Utvärderingen görs på vårdcentraler och hälsostationer som erbjuder heltäckande ANC-tjänster.

De primära deltagarna i studien är gifta AGYW i åldern 15-19 år från Nigeria och 15-24 år i Etiopien. Studien involverar en blandning av gifta AGYW som både har upplevt en tidigare graviditet och de som inte har gjort det (men riskerar att bli gravid). De sekundära målgrupperna är (a) manliga partners (män) till gift AGYW som har mottagit MNCH-interventionen i Nigeria, (b) vårdgivare och hälsomobilisatorer från insatsplatserna. För rekrytering av deltagare utnyttjar den kvantitativa undersökningen redan befintliga utbildade mobilisatorer för att utföra rekryteringsprocedurer. Mobilisatorerna är utbildade i att identifiera och rekrytera AGYW från samhället med hjälp av ett rekryteringsmanus. Mobilisatorerna är bekanta med sina samhällen och kommer att kontakta potentiella deltagare direkt genom ansikte mot ansikte under deras rutinmässiga hushållsbesök, på kliniker och/eller under samhällssammankomster. för den kvalitativa komponenten rekryteras deltagarna främst genom Smart Start- och MMA-programpersonal, särskilt hälsovårdsarbetare och vårdgivare som arbetar vid anläggningarna som implementerar MNCH-komponenten. Rekryterarna kommer att få vägledning om vem som ska rekryteras för fokusgruppsdiskussioner (FGD) och djupintervjuer (IDI).

Studiens urvalsstorlek är 2420 undersökningsdeltagare, 1330 för Etiopien och 1090 deltagare i Nigeria. Den kvalitativa komponenten omfattar fyra (4) FGD:er för varje land, 24 IDI:er med AGYW, 10 IDI:s will husbands och 35 nyckelinformantintervjuer (KIIs) med vårdgivare och mobiliserare.

Den kvantitativa informationen samlas in med hjälp av en datorstödd personlig intervju (CAPI) tillvägagångssätt genom Survey CTO-programvara. Enkätverktyget är utformat på engelska och lokala språk i studieregionerna med ett dra-och-släpp-användargränssnitt. När du bygger verktyget i Survey CTO-mjukvaran programmeras automatiserade livedatakontroller, omfattande valideringar och korskontroller. Detta minskar fel och felaktigheter under den personliga intervjun. Data synkroniseras med en webbaserad server intermittent. IDI, FGD och KII spelas in med digitala röstinspelare med samtycke från studiedeltagare.