Ocena skuteczności komponentu dotyczącego zdrowia matki, noworodka i dziecka w programie Matasa Matan Arewa i programie Smart Start skierowanym do zamężnych dorastających dziewcząt w Nigerii i Etiopii (MNCH NG-ET)

Ciąża i poród są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród dorastających dziewcząt. W 2021 r. choroby matki były czwartą najczęstszą przyczyną lat życia skorygowanych o niepełnosprawność i drugą najczęstszą przyczyną umieralności dorastających dziewcząt w wieku 15–19 lat. Do negatywnych konsekwencji zdrowotnych ciąż nastolatek zaliczają się powikłania ciąży (stan przedrzucawkowy, niebezpieczna aborcja, anemia, depresja u matki), powikłania porodowe (poród przedwczesny, utrudniony poród, przetoka położnicza), powikłania poporodowe (krwotok poporodowy, poród). posocznica, śmierć noworodków, noworodki z niską masą urodzeniową i depresja poporodowa) oraz śmierć. Co więcej, ciąża w okresie dojrzewania wiąże się z wieloma skutkami społeczno-ekonomicznymi, takimi jak dyskryminacja, odrzucenie, izolacja społeczna, przerwanie nauki i deprywacja ekonomiczna. Pomimo konieczności uważnego monitorowania i opieki podczas ciąży, większość ciężarnych dziewcząt ma słabą opiekę zdrowotną. Mniej ciężarnych dziewcząt w porównaniu ze swoimi starszymi rówieśniczkami inicjuje ANC, uczestniczy w zalecanej liczbie wizyt ANC, otrzymuje wysokiej jakości opiekę ANC, jest nadzorowana podczas porodu przez wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia lub otrzymuje opiekę poporodową. Na całym świecie coraz większą uwagę zwraca się na to, aby systemy opieki zdrowotnej dokonywały strategicznych inwestycji w celu zapobiegania ciążom u nastolatek oraz zapewniania wysokiej jakości, przyjaznych dla użytkownika i terminowych interwencji dorastającym dziewczętom, które zachodzą w ciążę.

Macierzyństwo to najważniejsza aspiracja większości kobiet, także tych w okresie dojrzewania. W społeczeństwach patriarchalnych, gdzie wczesne małżeństwa są powszechne, od dziewcząt oczekuje się, że zaczną rodzić natychmiast po ślubie, aby udowodnić swoją płodność. W tym wieku zamężnym dorastającym dziewczętom brakuje wszechstronnej wiedzy na temat ciąży i porodu oraz mają ograniczoną swobodę działania i zdolność podejmowania decyzji, aby określić, jaka jest dla nich najlepsza opieka. Zapewnienie wysokiej jakości i terminowej opieki przedporodowej to kluczowa interwencja, która może zapobiec większości zagrożeń związanych z ciążą u nastolatek. Rozpoczęcie ANC we wczesnej ciąży zapewnia pracownikom służby zdrowia możliwość promocji i edukacji zdrowotnej, przeprowadzenia oceny ryzyka i działań, a także monitorowania i szybkiego leczenia powikłań ciąży. Jednak wyniki ANC dla ciężarnych nastolatek są niezadowalające. Badania udokumentowały różne przyczyny słabej obecności dorastających dziewcząt w ANC, do których należą czynniki związane z systemem opieki zdrowotnej, takie jak napięte relacje ze świadczeniodawcami, niska jakość usług i duże odległości do placówek opieki zdrowotnej; czynniki społeczne, takie jak poziom wsparcia ze strony partnera i normy społeczne; oraz czynniki indywidualne, takie jak wiek, poziom wykształcenia, autonomia, wiedza na temat znaczenia ANC, miejsce zamieszkania, czynniki finansowe, ujawnienie ciąży, liczba par i stan cywilny. Holistyczne uwzględnienie czynników wpływających na czas, spójność i kompletność obecności ANC oraz poprawa jakości i skupienia się na użytkowniku ANC w przypadku dorastających dziewcząt przy użyciu modelu społeczno-ekologicznego mogłoby poprawić wyniki ciąż wśród ciężarnych nastolatek i zmniejszyć możliwe do uniknięcia powikłania.

Przetestowano kilka interwencji mających na celu zwiększenie zapotrzebowania, wykorzystania i ukończenia ANC wśród dorastających dziewcząt w ciąży. Należą do nich grupowe ANC i wizyty domowe pracowników służby zdrowia. Wyniki tych badań ukazały obiecujące perspektywy w zakresie zdolności interwencji do zwiększenia przestrzegania ANC, skrócenia wieku ciążowego przy pierwszej wizycie w ANC, poprawy zadowolenia z usług ANC i wykwalifikowanej opieki przy porodzie. Jednak nie wszystkie oczekiwane wyniki tych interwencji zostały osiągnięte i tylko dwa z pięciu badań w ramach systematycznego przeglądu interwencji mających na celu zwiększenie przestrzegania ANC wykazały pozytywne wyniki. Grupa ANC wykazała dobre wyniki w zwiększaniu świadomości co najmniej trzech oznak zagrożenia ciąży wśród dorastających dziewcząt w ciąży. W oddzielnym badaniu przeprowadzonym w Kenii wiedza na temat odżywiania i zdrowia kobiet w ciąży nie różniła się znacząco między uczestniczkami ANC i spoza ANC. W podobnym badaniu przeprowadzonym w Tanzanii tylko 40,2% kobiet miało wiedzę na temat oznak niebezpieczeństwa ciąży. Badanie przeprowadzone w Indonezji wykazało dobre wyniki próby zwiększenia wiedzy na temat kontinuum ciąży.

Chociaż interwencja mająca na celu zwiększenie zapotrzebowania i terminowości inicjowania ANC, podjęcie takiej interwencji w okresie przedkoncepcyjnym, kiedy dziewczęta i ich partnerzy rozważają poczęcie, stanowi najodpowiedniejszy moment na uświadomienie sobie, co muszą zrobić, aby zajść w zdrową ciążę. Obejmuje to kwestie zdrowotne, które mogą wpływać na płodność, pożądane zachowania żywieniowe oraz oznaki i objawy ciąży. Powiadomiłoby to również parę o tym, czego można się spodziewać we wczesnej ciąży, w tym o dostępie do wczesnego ANC. Interweniowanie przed poczęciem jest ważne, ponieważ zapewnia pracownikom służby zdrowia możliwość sprawdzenia zagrożeń dla zdrowia, które mogą uniemożliwić poczęcie, ale także tych, które mogą negatywnie wpłynąć na przebieg ciąży. Pomimo uznania wartości interwencji przed koncepcją, istnieje ogromna luka w dowodach na temat tego, jakie interwencje sprawdziłyby się u dorastających dziewcząt zagrożonych ciążą, zwiększając zapotrzebowanie i znaczenie ANC. Po pierwsze, interwencje w tym okresie są mniej priorytetowe dla systemów opieki zdrowotnej i świadczeniodawców. Po drugie, jeśli takie interwencje istnieją, różnią się znacznie w zależności od regionu geograficznego, przy czym bardzo niewiele z nich znajduje się w krajach rozwijających się, a interwencje nie są dostosowane do potrzeb dorastających dziewcząt. Zostało to potwierdzone w przeglądzie zakresu przeprowadzonym w 2017 r., który wykazał, że tylko 6 z 27 badań dotyczących interwencji przedkoncepcyjnych przeprowadzono poza Stanami Zjednoczonymi, a tylko jedno w Libanie. Chociaż większość interwencji wykazała poprawę wiedzy przedkoncepcyjnej, zmianę nawyków żywieniowych i stosowania kwasu foliowego, w żadnym z badań nie monitorowano wpływu interwencji na wyniki ANC w przypadku zajścia w ciążę.

Brak dowodów dotyczących nastolatków oraz uznanie liczby ciąż wśród nastolatek w Afryce Subsaharyjskiej rzeczywiście stwarzają dla programistów istotną szansę na zaprojektowanie, wdrożenie i ocenę interwencji przed koncepcją i na początku ciąży w celu udokumentowania ich wpływu na ANC, matkę oraz wyniki noworodkowe i poporodowe. Od 2016 r. firma Population Services International (PSI) i jej partnerzy w konsorcjum stosują techniki projektowania skoncentrowanego na człowieku (HCD) do projektowania komponentu interwencji skoncentrowanego na użytkowniku MNCH, skierowanego do zamężnych dorastających dziewcząt w północnej Nigerii i Etiopii w ramach projektu Adolescents 360 (A360). Ten komponent składa się z dwóch charakterystycznych interwencji w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego: Smart Start dla Etiopii i Matasa Matan Arewa (MMA) dla północnej Nigerii. Interwencje zwiększają zapotrzebowanie i wykorzystanie nowoczesnych, dobrowolnych metod antykoncepcji oraz usług doradczych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej wśród dorastających dziewcząt zamężnych. Komponent MNCH skierowany jest do dorastających dziewcząt i młodych kobiet (AGYW) zagrożonych ciążą, aktywnie starających się o zajście w ciążę oraz tych we wczesnej ciąży. Komponent MNCH dla północnej Nigerii nazywa się MMA Plus, a w Etiopii nosi nazwę Smart Pathways. Program MMA plus jest wdrażany za pośrednictwem Towarzystwa Zdrowia Rodzinnego i ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej (PHC) w stanach Kaduna i Jigawa. W PHC dziewczęta otrzymują usługi bezpośrednio od przeszkolonego, przyjaznego młodzieży świadczeniodawcy i uczestniczą w zajęciach z zakresu życia, rodziny i zdrowia (LFH). LFH składa się z czterech sesji mentorskich z przewodnikiem prowadzonych w ciągu czterech tygodni i zwoływanych przez przeszkolonych mentorów. Podczas tych sesji dziewczęta otrzymują informacje dotyczące odżywiania, odstępów między dziećmi, komunikacji interpersonalnej, zarządzania finansami oraz zdobywają umiejętności życiowe i zawodowe). Komponent MNCH jest zbudowany na klasach LFH. Dziewczęta zagrożone zajściem w ciążę, które nie chcą stosować metod antykoncepcji lub podejrzewają, że są w ciąży, są mobilizowane przez mentorki lub za pośrednictwem swoich mężów do udziału w sesjach LFH w POZ. Osobom, które przyjdą, aby skorzystać z usług, oferowane są usługi bezpośrednio i wprowadzane w zajęcia LFH. Sesje trwają dwie godziny, są moderowane przez przeszkolone mentorki i uczestniczą w nich eksperci ANC (przeszkoleni świadczeniodawcy), którzy oferują informacje i porady dotyczące zdrowego zajścia w ciążę. Dziewczęta, u których wynik testu na ciążę jest pozytywny, poddawane są rutynowym ANC, wzbogaconym o specyficzne dla wieku ciążowego informacje dotyczące oczekiwań związanych z ANC, przygotowania do porodu, odżywiania w czasie ciąży, oznak zagrożeń i sposobów ich unikania oraz poporodowego planowania rodziny (PPFP).

W Etiopii Smart Pathways nakłada się na Smart Start. Program Smart Start skierowany jest do zamężnych dorastających dziewcząt w wieku 15–19 lat i ich małżonków. Smart Start realizowany jest w ramach krajowego Programu Przedłużania Zdrowia (HEP) za pośrednictwem placówek zajmujących się opieką zdrowotną. Pracownicy poradni zdrowia (HEW) angażują zamężne dorastające dziewczęta samodzielnie lub z mężami, aby omówić, w jaki sposób zastosowanie nowoczesnych metod antykoncepcji w planowaniu rodziny może ułatwić planowanie finansowe i zwiększyć bezpieczeństwo finansowe ich rodzin, korzystając z przewodnika Smart Start Counselling zwanego „celem”. karta'. Inteligentne ścieżki są ukierunkowane na AGYW 15–24. Zespół przeszkolonych, uznanych przez Ministerstwo Zdrowia mobilizatorów społecznych, składający się z członkiń Armii Rozwoju Kobiet (WDA), kontaktuje się z zamężnymi dorastającymi dziewczętami ze swoich społeczności i przedstawia im program Smart Start. Żonaci AGYW, którzy wyrażają zainteresowanie skorzystaniem z odstępów między porodami, są powiązani z HEW, którzy pracują społecznie lub w placówkach opieki zdrowotnej, aby otrzymać interwencję Smart Start (ścieżka 1). AGYW, które mają ambiwalentny stosunek do poradnictwa i usług antykoncepcyjnych lub te, które zamierzają wkrótce zajść w ciążę, są łączone przez przeszkolonych mobilizatorów z HEW, który przeprowadza je przez komponent Smart Pathways dla dziewcząt niebędących w ciąży. HEW korzysta z przewodnika Smart Pathways w celu omówienia zagadnień związanych z poradnictwem opieki przed poczęciem i wczesną inicjacją ANC (ścieżka 2). W przypadku AGYW, które utraciły miesiączkę lub podejrzewają, że są w ciąży, przeszkoleni mobilizatorzy łączą je z ośrodkami zdrowia lub placówkami służby zdrowia, gdzie HEW lub położne przeprowadzają je przez siedmioetapowy proces obejmujący testy ciążowe, budowanie zapotrzebowania na ANC, korzyści i składniki ANC, oznaki zagrożenia ciąży, inteligentne odżywianie, przygotowanie do porodu i planowanie rodziny po porodzie (ścieżka 3). Dziewczęta ze Ścieżki 2, które zajdą w ciążę, kierowane są do ścieżki 3, gdy nadejdzie ten czas. Kiedy ciężarna AGYW porusza się po ANC, oferowane są jej usługi w oparciu o wytyczne dotyczące opieki przedporodowej Federalnego Ministerstwa Zdrowia Etiopii (Ministerstwo Zdrowia Etiopii, 2022).

W naszej ocenie stosujemy metody mieszane w celu udokumentowania wyników interwencji i odkrycia barier wdrożeniowych, ułatwień i możliwości instytucjonalizacji w istniejących systemach opieki zdrowotnej. Głównym celem jest określenie skuteczności elementów interwencji MNCH wykorzystanych na istniejących interwencjach A360 w zwiększaniu wszechstronnej wiedzy, poczucia własnej skuteczności i wsparcia kluczowych wpływowych osób w dążeniu do zdrowych ciąż wśród żonatych AGYW w Nigerii i Etiopii. W ewaluacji wykorzystuje się hybrydowy projekt badania skuteczności i wdrożenia, dzięki czemu jesteśmy w stanie ocenić wpływ interwencji w warunkach rzeczywistych (tj. skuteczność) oraz ocenić najlepsze podejścia do wdrożenia interwencji (badania wdrożeniowe). Podejście to wprowadzono, aby przyspieszyć przełożenie dowodów na praktykę oraz zwiększyć użyteczność i znaczenie wyników badań dla decyzji politycznych. Projekt hybrydowy wykorzystuje metody mieszane składające się z badania ilościowego, rutynowo zbieranych danych programowych i danych jakościowych. W przypadku elementu badań wdrożeniowych obok tradycyjnych metod jakościowych stosuje się podejście jakościowego protokołu wpływu (QuIP). Niezależni badacze jakościowi, którzy nie są zaznajomieni z teorią zmiany zawartą w interwencjach lub mają ograniczoną wiedzę na temat oczekiwanych zmian w wyniku interwencji, przeprowadzą wywiady eksploracyjne z beneficjentami i udokumentują historie zmian, podkreślając, co mogło przyczynić się do najbardziej znaczącej zmiany w ich życiu. Zmniejsza to stronniczość związaną z dochodzeniem skupiającym się na zmianie konkretnie spowodowanej interwencją, w przypadku której beneficjenci mogliby celowo lub nieumyślnie przypisać zmianę interwencji, nawet jeśli zmiany te były spowodowane innymi czynnikami. Podejście to polega na wykorzystaniu narzędzi otwartych i eksploracyjnych, zaczynając od oczekiwanych zmian i wycofując je, aby powiązać je z działaniami, które miały miejsce przed ewaluacją. Metodologia QuIP jest prowadzona równolegle z badaniem ilościowym i rutynowo zbiera dane programowe w celu triangulacji wyników.

Badanie to składa się z grupy interwencyjnej i porównawczej. W Nigerii badanie przeprowadzono w dwóch stanach, tj. Kaduna i Jigawa. Dla grupy interwencyjnej badanie prowadzone jest na określonych obszarach samorządu terytorialnego (JST), na których realizowany jest program MMA wzbogacony o komponent MNCH. Dla grupy porównawczej badanie przeprowadzono w JST wdrażających MMA bez komponentu MNCH. W LGA badanie jest prowadzone w określonych POZ, które zostały celowo wybrane do przeprowadzania oceny, oraz w zlewniach obsługiwanych przez PHC. W Etiopii badanie jest realizowane w pięciu regionach wdrażających Smart Start. Grupa interwencyjna składa się z ośmiu (8) wored w czterech regionach, w których wdrażane są inteligentne ścieżki. Grupę porównawczą stanowi 8 wored oddalonych geograficznie od tych, które oferują inteligentne ścieżki, ale oferują inteligentny start. Ocena przeprowadzana jest w ośrodkach i placówkach zdrowia oferujących kompleksowe usługi ANC.

Głównymi uczestnikami badania są żonaci AGYW w wieku 15–19 lat z Nigerii i 15–24 lata z Etiopii. W badaniu wzięło udział zarówno zamężne kobiety z grupy AGYW, które miały już wcześniej ciążę, jak i te, które jej nie miały (ale są w grupie ryzyka). Drugorzędne grupy docelowe to (a) partnerzy płci męskiej (mężowie) żonatych AGYW, którzy otrzymali interwencję MNCH w Nigerii, (b) świadczeniodawcy i społeczni animatorzy zdrowia z miejsc interwencji. Do rekrutacji uczestników badanie ilościowe wykorzystuje już istniejących przeszkolonych mobilizatorów do przeprowadzenia procedur rekrutacyjnych. Mobilizatorzy są przeszkoleni w zakresie identyfikacji i rekrutacji AGYW ze społeczności, kierując się scenariuszem rekrutacji. Mobilizatorzy znają swoje społeczności i będą kontaktować się bezpośrednio z potencjalnymi uczestnikami, kontaktując się twarzą w twarz podczas rutynowych wizyt domowych, w klinikach i/lub podczas spotkań społeczności. w przypadku komponentu jakościowego rekrutacja uczestników odbywa się przede wszystkim za pośrednictwem personelu programów Smart Start i MMA, w szczególności pracowników poradni zdrowia i świadczeniodawców pracujących w placówkach realizujących komponent MNCH. Osoby rekrutujące otrzymają wskazówki dotyczące tego, kogo należy rekrutować do dyskusji w grupach fokusowych (FGD) i wywiadów pogłębionych (IDI).

Wielkość próby badawczej wynosi 2420 uczestników badania, 1330 uczestników w Etiopii i 1090 uczestników w Nigerii. Komponent jakościowy obejmuje cztery (4) FGD dla każdego kraju, 24 IDI z AGYW, 10 IDI z mężami i 35 wywiadów z kluczowymi informatorami (KII) ze świadczeniodawcami i organizatorami.

Dane ilościowe są gromadzone przy użyciu metody wywiadu wspomaganego komputerowo (CAPI) za pośrednictwem oprogramowania Survey CTO. Narzędzie do ankiety zostało zaprojektowane w języku angielskim i językach lokalnych badanych regionów z interfejsem użytkownika typu „przeciągnij i upuść”. Podczas budowania narzędzia w oprogramowaniu Survey CTO programowane są automatyczne kontrole danych w czasie rzeczywistym, obszerne walidacje i kontrole krzyżowe. Zmniejsza to liczbę błędów i nieścisłości podczas osobistej rozmowy kwalifikacyjnej. Dane są okresowo synchronizowane z serwerem internetowym. IDI, FGD i KII nagrywane są za pomocą cyfrowych dyktafonów za zgodą uczestników badania.