Una evaluación de la eficacia de un componente de salud materna, neonatal e infantil para Matasa Matan Arewa y Smart Start dirigido a niñas adolescentes casadas en Nigeria y Etiopía (MNCH NG-ET)

El embarazo y el parto son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre las adolescentes. En 2021, las condiciones maternas fueron la cuarta causa principal de años de vida ajustados en función de la discapacidad y la segunda causa principal de mortalidad entre las adolescentes de 15 a 19 años. Las consecuencias negativas para la salud de los embarazos en adolescentes incluyen complicaciones del embarazo (preeclampsia, abortos inseguros, anemia, depresión materna), complicaciones del parto (parto prematuro, parto obstruido, fístula obstétrica), complicaciones posparto (hemorragia posparto, parto puerperal). sepsis, muerte neonatal, recién nacidos con bajo peso al nacer y depresión posparto) y muerte. Además, el embarazo en la adolescencia se asocia con múltiples resultados socioeconómicos, como discriminación, rechazo, aislamiento social, abandono de la escuela y privación económica. A pesar de la necesidad de un cuidadoso seguimiento y atención durante el embarazo, la mayoría de las niñas embarazadas reciben una atención sanitaria deficiente. Menos niñas embarazadas, en comparación con sus contrapartes mayores, inician la atención prenatal, asisten al número recomendado de visitas de atención prenatal, reciben atención prenatal de alta calidad, son supervisadas durante el parto por un trabajador de salud calificado o reciben atención posparto. Existe una creciente atención mundial para que los sistemas de salud realicen inversiones estratégicas para evitar embarazos adolescentes y ofrecer intervenciones oportunas, fáciles de usar y de alta calidad para las adolescentes que conciben.

La maternidad es una aspiración clave para la mayoría de las mujeres, incluidas las adolescentes. En las sociedades patriarcales, donde el matrimonio precoz es común, se espera que las niñas comiencen a tener hijos inmediatamente después de casarse para demostrar su fertilidad. A esta edad, las adolescentes casadas carecen de conocimientos exhaustivos sobre el embarazo y el parto, y tienen un poder de acción y de decisión limitado para determinar cuál es la mejor atención para ellas. Brindar atención prenatal oportuna y de alta calidad es una intervención crucial que podría evitar la mayoría de los riesgos asociados con el embarazo adolescente. Iniciar la atención prenatal en las primeras etapas del embarazo brinda a los trabajadores de la salud la oportunidad de realizar actividades de promoción y educación de la salud, realizar evaluaciones y acciones de riesgo, y monitorear y tratar oportunamente las complicaciones del embarazo. Sin embargo, los resultados de la atención prenatal para las adolescentes embarazadas son deficientes. Los estudios han documentado varias razones por las que la asistencia a la atención prenatal es deficiente entre las adolescentes, que incluyen factores del sistema de salud como las relaciones tensas con los proveedores, la mala calidad del servicio y las largas distancias hasta los centros de salud; factores sociales como el nivel de apoyo de la pareja masculina y las normas comunitarias; y factores individuales como edad, nivel de educación, autonomía, conocimiento de la importancia de la atención prenatal, lugar de residencia, factores financieros, divulgación de embarazo, paridad y estado civil. Abordar de manera integral los factores que influyen en el momento, la coherencia y la integridad de la asistencia a la atención prenatal y mejorar la calidad y el carácter centrado en el usuario de la atención prenatal para las adolescentes utilizando un modelo socioecológico podría mejorar los resultados del embarazo entre las adolescentes embarazadas y reducir las complicaciones evitables.

Se han probado varias intervenciones para aumentar la demanda, la utilización y la finalización de la atención prenatal entre las adolescentes embarazadas. Estas incluyen atención prenatal grupal y visitas domiciliarias por parte de trabajadores de salud comunitarios. Los hallazgos de estos estudios han mostrado una perspectiva prometedora sobre la capacidad de las intervenciones para aumentar la adherencia a la atención prenatal, reducir la edad gestacional en la primera asistencia a la atención prenatal, mejorar la satisfacción con los servicios de atención prenatal y la asistencia calificada en el parto. Sin embargo, no se lograron todos los resultados esperados de estas intervenciones y sólo dos de los cinco estudios en una revisión sistemática de intervenciones para aumentar la adherencia a la atención prenatal mostraron resultados positivos. El Grupo ANC ha mostrado buenos resultados en aumentar la conciencia sobre al menos tres señales de peligro del embarazo entre las adolescentes embarazadas. En un estudio separado realizado en Kenia, los conocimientos sobre nutrición y salud relevantes para las mujeres embarazadas no fueron sustancialmente diferentes entre los asistentes al ANC y los que no asistieron al ANC. En un estudio similar realizado en Tanzania, sólo el 40,2% de las mujeres conocían los signos de peligro del embarazo. Un estudio realizado en Indonesia demostró buenos resultados de una prueba para aumentar el conocimiento a lo largo del proceso del embarazo.

Aunque se interviene para aumentar la demanda y la oportunidad de iniciar la atención prenatal, hacerlo en el período preconcepcional, cuando las niñas y sus parejas están considerando concebir, ofrece la ventana más oportuna para crear conciencia sobre lo que deben hacer para lograr un embarazo saludable. Esto incluiría qué problemas de salud pueden afectar la fertilidad, los comportamientos nutricionales deseados y los signos y síntomas del embarazo. Esto también alertaría a la pareja sobre lo que se espera al principio del embarazo, incluido el acceso a la atención prenatal temprana. Intervenir antes de la concepción es importante porque brinda a los trabajadores de la salud la oportunidad de detectar los riesgos para la salud que podrían impedir la concepción, pero también aquellos que podrían afectar negativamente los resultados del embarazo. A pesar del reconocimiento del valor de las intervenciones preconceptuales, existe una enorme brecha de evidencia sobre qué intervenciones funcionarían para las adolescentes en riesgo de embarazo para aumentar la demanda y la relevancia de la atención prenatal. En primer lugar, los sistemas y proveedores de salud dan menos prioridad a las intervenciones en este período. En segundo lugar, cuando existen tales intervenciones, varían ampliamente entre geografías y muy pocas de ellas se encuentran en países en desarrollo y las intervenciones no se adaptan a las necesidades de las adolescentes. Así lo afirmó una revisión de alcance realizada en 2017 que demostró que solo 6 de los 27 estudios sobre intervenciones preconceptuales se realizaron fuera de los Estados Unidos, solo uno en el Líbano. Aunque la mayoría de las intervenciones demostraron una mejora en el conocimiento preconceptual, cambios en los hábitos alimentarios y el uso de ácido fólico, ninguno de los estudios rastreó el impacto de las intervenciones en los resultados de atención prenatal cuando se produjo el embarazo.

La falta de evidencia específica sobre adolescentes y el reconocimiento del número de embarazos adolescentes en el África subsahariana presentan una oportunidad válida para que los programadores diseñen, implementen y evalúen intervenciones preconceptuales y tempranas sobre el embarazo para documentar su impacto en la atención prenatal, la maternidad y la maternidad. y resultados neonatales y posparto. Desde 2016, Population Services International (PSI) y sus socios del consorcio emplearon técnicas de diseño centrado en el ser humano (HCD) para diseñar un componente de intervención SMNI centrado en el usuario dirigido a niñas adolescentes casadas en el norte de Nigeria y Etiopía en el marco del proyecto Adolescentes 360 (A360). Este componente se basa en dos intervenciones emblemáticas de salud sexual y reproductiva: Smart Start para Etiopía y Matasa Matan Arewa (MMA) para el norte de Nigeria. Las intervenciones aumentan la demanda y la adopción de métodos anticonceptivos modernos voluntarios y servicios de asesoramiento en centros de atención primaria entre las adolescentes casadas. El componente SMNI está dirigido a niñas adolescentes y mujeres jóvenes (AGYW) en riesgo de embarazo, aquellas que intentan activamente concebir y aquellas que se encuentran en las primeras etapas del embarazo. El componente SMNI para el norte de Nigeria se llama MMA Plus y el de Etiopía se llama Smart Pathways. MMA plus se implementa a través de la Sociedad para la Salud Familiar y a través de centros de atención primaria (APS) en los estados de Kaduna y Jigawa. En los centros de atención primaria, las niñas reciben servicios directamente a través de un proveedor capacitado y amigable para los jóvenes y participan en clases de vida, familia y salud (LFH). LFH consta de cuatro sesiones de tutoría guiadas realizadas durante cuatro semanas y convocadas por mentores capacitados. Durante estas sesiones, las niñas reciben información que incluye nutrición, espaciamiento de los nacimientos, comunicación interpersonal, gestión financiera y adquieren habilidades profesionales y para la vida. El componente MNCH se basa en las clases LFH. Las niñas que corren riesgo de quedar embarazadas y que no quieren utilizar un método anticonceptivo o que sospechan que están embarazadas son movilizadas por mentoras o a través de sus maridos para que asistan a sesiones de LFH en los centros de atención primaria. A aquellos que entran para recibir servicios se les ofrecen los servicios directamente y se les presentan las clases de LFH. Las sesiones duran dos horas, están moderadas por mentoras capacitadas y asisten expertos de ANC (proveedores capacitados) que ofrecen información y asesoramiento sobre cómo lograr embarazos saludables. Las niñas que dan positivo en las pruebas de embarazo se someten a una atención prenatal de rutina, mejorada con mensajes específicos de la edad gestacional sobre las expectativas de la atención prenatal, la preparación para el parto, la nutrición durante el embarazo, las señales de peligro y cómo evitarlas, y la planificación familiar posparto (PPFP).

En Etiopía, Smart Pathways se superpone a Smart Start. Smart Start está dirigido a adolescentes casadas de 15 a 19 años y a sus cónyuges. Smart Start se implementa como parte del Programa de Extensión de Salud (HEP) nacional a través de puestos de salud. Los trabajadores de extensión de salud (HEW) involucran a adolescentes casadas solas o con sus maridos para discutir cómo el uso de métodos anticonceptivos modernos para planificar sus familias puede facilitar la planificación financiera y mejorar la seguridad financiera de sus familias utilizando una guía de asesoramiento Smart Start llamada "objetivo". tarjeta'. Smart Pathways se dirige a las jóvenes jóvenes de 15 a 24 años. Un equipo de movilizadores comunitarios capacitados y reconocidos por el Ministerio de Salud, compuesto por miembros del Ejército de Desarrollo de la Mujer (WDA), se acercan a las adolescentes casadas de sus comunidades y les presentan Smart Start. Las mujeres jóvenes casadas que expresan interés en espaciar los nacimientos están vinculadas con trabajadores sanitarios que trabajan en la comunidad o en puestos de salud para recibir la intervención Smart Start (vía 1). Las jóvenes jóvenes que se muestran ambivalentes en cuanto a recibir asesoramiento y servicios anticonceptivos o aquellas que tienen la intención de concebir pronto son vinculadas por movilizadores capacitados a un HEW que las guía a través del componente Smart Pathways para niñas no embarazadas. El HEW utiliza la guía Smart Pathways para discutir temas relacionados con el asesoramiento sobre atención previa a la concepción y el inicio temprano de la atención prenatal (vía 2). Para las jóvenes jóvenes que han perdido sus períodos o sospechan que están embarazadas, los movilizadores capacitados las vinculan con centros de salud o puestos de salud donde trabajadores sanitarios o parteras las guían a través de un proceso de siete pasos que cubre las pruebas de embarazo, generando demanda de atención prenatal, los beneficios y componentes. de atención prenatal, señales de peligro del embarazo, nutrición inteligente, preparación para el parto y planificación familiar posparto (vía 3). Se recomienda que las niñas del Camino 2 que conciben naveguen por el Camino 3 cuando llegue ese momento. Cuando las mujeres jóvenes embarazadas pasan por la atención prenatal, se les ofrecen servicios basados ​​en las directrices de atención prenatal del Ministerio Federal de Salud de Etiopía (Ministerio de Salud de Etiopía, 2022).

Nuestra evaluación emplea métodos mixtos para documentar los resultados de la intervención y descubrir barreras de implementación, facilitadores y oportunidades de institucionalización dentro de los sistemas de salud existentes. El objetivo principal es determinar la eficacia de los componentes de la intervención SMNI aprovechados en las intervenciones A360 existentes para aumentar el conocimiento integral, la autoeficacia y el apoyo de personas influyentes clave para lograr embarazos saludables entre las mujeres jóvenes casadas en Nigeria y Etiopía. La evaluación utiliza un diseño de estudio híbrido de efectividad-implementación para que podamos evaluar el impacto de la intervención en entornos del mundo real (es decir, efectividad) y evaluar los mejores enfoques para implementar la intervención (investigación de implementación). Este enfoque se ha establecido para acelerar la traducción de la evidencia a la práctica y aumentar la utilidad y relevancia de los hallazgos de la investigación para las decisiones políticas. El diseño híbrido emplea métodos mixtos que consisten en una encuesta cuantitativa, datos del programa recopilados de forma rutinaria y datos cualitativos. Para el elemento de investigación de implementación, se emplea el enfoque del protocolo de impacto cualitativo (QuIP) junto con las metodologías cualitativas tradicionales. Investigadores cualitativos independientes que no están familiarizados con la teoría del cambio de las intervenciones o que tienen un conocimiento limitado de los cambios esperados de la intervención realizan entrevistas exploratorias con los beneficiarios y documentarán historias de cambios destacando lo que podría haber contribuido al cambio más significativo en sus vidas. Esto reduce el sesgo asociado con una investigación que se centra en el cambio específicamente provocado por la intervención, donde los beneficiarios podrían, intencionalmente o no, atribuir el cambio a una intervención incluso cuando esos cambios fueron causados ​​por otros factores. Este enfoque implica el uso de herramientas exploratorias y abiertas que comienzan con los cambios esperados y retroceden para asociarlos con actividades que estaban ocurriendo antes de la evaluación. La metodología QuIP se lleva a cabo en paralelo a la encuesta cuantitativa y se recopilan datos del programa de forma rutinaria para triangular los hallazgos.

Este estudio consta de una intervención y un grupo de comparación. En Nigeria, el estudio se realiza en dos estados, es decir, Kaduna y Jigawa. Para el grupo de intervención, el estudio se lleva a cabo en las áreas específicas de gobierno local (LGA) donde se implementa el programa MMA mejorado con el componente SMNI. Para el grupo de comparación, el estudio se lleva a cabo en AGL que implementan MMA sin el componente MNCH. En las AGL, el estudio se lleva a cabo en APS específicos que han sido seleccionados deliberadamente para albergar la evaluación y las áreas de captación atendidas por los APS. En Etiopía, el estudio se implementa en cinco regiones que implementan Smart Start. El grupo de intervención está formado por ocho (8) Weardas en las cuatro regiones donde se implementan Smart Paths. El grupo de comparación está formado por 8 Weardas geográficamente distantes de aquellos que ofrecen itinerarios inteligentes pero que ofrecen Smart Start. La evaluación se realiza en centros de salud y puestos de salud que ofrecen servicios integrales de atención prenatal.

Los principales participantes del estudio son mujeres jóvenes casadas de Nigeria de entre 15 y 19 años y de Etiopía entre 15 y 24 años. El estudio involucra una mezcla de niñas jóvenes casadas que han experimentado un embarazo previo y aquellas que no (pero en riesgo de embarazo). Los grupos objetivo secundarios son (a) parejas masculinas (esposos) de niñas jóvenes casadas que han recibido la intervención SMNI en Nigeria, (b) proveedores de salud y movilizadores comunitarios de salud de los lugares de intervención. Para el reclutamiento de participantes, la encuesta cuantitativa aprovecha a movilizadores capacitados ya existentes para realizar procedimientos de reclutamiento. Los movilizadores están capacitados para identificar y reclutar a las niñas jóvenes y jóvenes de la comunidad guiados por un guión de reclutamiento. Los movilizadores están familiarizados con sus comunidades y se acercarán a los participantes potenciales directamente mediante contacto cara a cara durante sus visitas rutinarias a los hogares, en clínicas y/o durante reuniones comunitarias. Para el componente cualitativo, los participantes son reclutados principalmente a través del personal del programa Smart Start y MMA, particularmente trabajadores de extensión de salud y proveedores de salud que trabajan en las instalaciones que implementan el componente SMNI. Los reclutadores recibirán orientación sobre quién debe ser reclutado para discusiones de grupos focales (DGF) y entrevistas en profundidad (IDI).

El tamaño de la muestra del estudio es de 2420 participantes de la encuesta, 1330 para Etiopía y 1090 participantes en Nigeria. El componente cualitativo involucra cuatro (4) DGF para cada país, 24 IDI con AGYW, 10 IDI con maridos y 35 entrevistas con informantes clave (KII) con proveedores y movilizadores de salud.

Los datos cuantitativos se recopilan mediante un enfoque de entrevista personal asistida por computadora (CAPI) a través del software Survey CTO. La herramienta de encuesta está diseñada en inglés y en los idiomas locales de las regiones de estudio con una interfaz de usuario de arrastrar y soltar. Al crear la herramienta en el software Survey CTO, se programan verificaciones automatizadas de datos en vivo, validaciones exhaustivas y verificaciones cruzadas. Esto reduce errores e imprecisiones durante la entrevista personal. Los datos se sincronizan con un servidor basado en web de forma intermitente. Los IDI, FGD y KII se graban utilizando grabadoras de voz digitales con el consentimiento de los participantes del estudio.