En evaluering af effektiviteten af ​​en mødre-, neonatal- og børns sundhedskomponent for Matasa Matan Arewa og Smart Start målrettet mod gifte unge piger i Nigeria og Etiopien (MNCH NG-ET)

Graviditet og fødsel er en førende årsag til sygelighed og dødelighed blandt unge piger. I 2021 var mødres tilstand den fjerde hyppigste årsag til handicapkorrigerede leveår og den næststørste årsag til dødelighed blandt unge piger 15-19. De negative sundhedsmæssige konsekvenser af teenagegraviditeter omfatter graviditetskomplikationer (præeklampsi, usikker abort, anæmi, moderdepression), fødselskomplikationer (for tidlig fødsel, obstrueret fødsel, obstetrisk fistel), postpartum-komplikationer (post-partum blødning, barseltid) sepsis, neonatal død, nyfødte med lav fødselsvægt og fødselsdepression) og død. Yderligere er graviditet i ungdomsårene forbundet med flere socioøkonomiske udfald såsom diskrimination, afvisning, social isolation, skoleafbrydelse og økonomisk afsavn. På trods af behovet for omhyggelig overvågning og pleje under graviditeten, modtager de fleste gravide piger dårlig sundhedspleje. Færre gravide piger, sammenlignet med deres ældre modparter, starter ANC, deltager i det anbefalede antal ANC-besøg, modtager ANC-pleje af høj kvalitet, overvåges under fødslen af ​​en faglært sundhedsarbejder eller modtager pleje efter fødslen. Der er voksende global opmærksomhed på sundhedssystemer for at foretage strategiske investeringer for at afværge teenagegraviditeter og levere højkvalitets, brugervenlige og rettidige interventioner til de unge piger, der bliver gravide.

Moderskab er en nøgleambition for de fleste kvinder, inklusive dem i teenageårene. I patriarkalske samfund, hvor tidligt ægteskab er almindeligt, forventes piger at begynde at føde umiddelbart efter deres ægteskab for at bevise deres fertilitet. I denne alder mangler gifte unge piger omfattende viden om graviditet og fødsel og har begrænset handlekraft og beslutningskraft til at afgøre, hvad der er den bedste omsorg for dem. At levere høj kvalitet og rettidig prænatal pleje er en afgørende intervention, der kan afværge de fleste af de risici, der er forbundet med teenagersgraviditet. Indledning af ANC tidligt i graviditeten giver sundhedspersonale mulighed for at udføre sundhedsfremme og uddannelse, foretage risikovurdering og handling samt overvågning og rettidig håndtering af graviditetskomplikationer. Alligevel mangler ANC-resultater for gravide unge. Undersøgelser har dokumenteret forskellige årsager til, at ANC-tilstedeværelsen er dårlig for unge piger, som omfatter sundhedssystemets faktorer såsom det anspændte forhold til udbydere, den dårlige servicekvalitet og lange afstande til sundhedsfaciliteter; sociale faktorer såsom niveauet af støtte fra den mandlige partner og samfundsnormer; og individuelle faktorer som alder, uddannelsesniveau, autonomi, viden om vigtigheden af ​​ANC, bopæl, økonomiske faktorer, afsløring af graviditet, paritet og civilstand. Holistisk adressering af de faktorer, der påvirker timingen, konsistensen og fuldstændigheden af ​​ANC-deltagelse og forbedring af kvaliteten og brugercentreringen af ​​ANC for unge piger ved hjælp af en socioøkologisk model kunne forbedre graviditetsresultaterne blandt gravide teenagere og reducere de undgåelige komplikationer.

Adskillige interventioner er blevet afprøvet for at øge efterspørgslen efter, udnyttelsen og færdiggørelsen af ​​ANC blandt unge piger, der er gravide. Disse omfatter gruppe ANC og hjemmebesøg af lokale sundhedsarbejdere. Resultater fra disse undersøgelser har vist et lovende syn på interventionernes evne til at øge ANC-tilslutning, reducere svangerskabsalderen ved første ANC-deltagelse, forbedre tilfredsheden med ANC-tjenester og dygtig tilstedeværelse ved fødslen. Alligevel blev ikke alle forventede resultater fra disse interventioner opnået, og kun to af de fem undersøgelser i en systematisk gennemgang af interventioner for at øge ANC-adhærens viste positive resultater. Gruppe ANC har vist gode resultater med at øge bevidstheden om mindst tre graviditetsfaretegn blandt gravide unge piger. I en separat undersøgelse udført i Kenya var ernærings- og sundhedsviden, der var relevant for gravide kvinder, ikke væsentlig forskellig mellem ANC-deltagere og ikke-ANC-deltagere. I en lignende undersøgelse i Tanzania var kun 40,2 % af kvinderne vidende om faretegnene ved graviditet. En undersøgelse i Indonesien viste gode resultater af et forsøg med at øge viden på tværs af graviditetens kontinuum.

Skønt at gribe ind for at øge efterspørgslen og aktualiteten til at starte ANC, tilbyder det at gøre det i den prækonceptuelle periode, hvor piger og deres partnere overvejer at blive gravide, det mest passende vindue til at skabe bevidsthed om, hvad de skal gøre for at opnå en sund graviditet. Dette vil omfatte, hvilke sundhedsproblemer der kan påvirke fertiliteten, den ønskede ernæringsadfærd og tegn og symptomer på graviditet. Dette vil også advare parret om, hvilke ting der forventes i den tidlige graviditet, herunder adgang til tidlig ANC. Det er vigtigt at gribe ind før undfangelsen, fordi det giver sundhedspersonale mulighed for at screene sundhedsrisici, der kan forhindre undfangelse, men også dem, der kan påvirke graviditetsresultater negativt. På trods af anerkendelsen af ​​værdien af ​​prækonceptuelle interventioner, er der en enorm kløft af evidens for, hvilke interventioner der ville virke for unge piger med risiko for at blive gravide for at øge efterspørgslen efter og relevansen af ​​ANC. For det første er interventioner i denne periode mindre prioriteret af sundhedssystemer og udbydere. For det andet, når sådanne interventioner findes, varierer de meget mellem geografiske områder med meget få af disse i udviklingslande, og interventioner er ikke skræddersyet til teenagepigers behov. Dette blev bekræftet af en scoping review udført i 2017, som viste, at kun 6 af de 27 undersøgelser af prækonceptuelle interventioner blev udført uden for USA, kun én i Libanon. Selvom de fleste af interventionerne viste forbedring i prækonceptuel viden, ændringer i kostvaner og brug af folinsyre, sporede ingen af ​​undersøgelserne virkningen af ​​interventionerne på ANC-resultater, når graviditeten indtraf.

Manglen på ungdomsspecifikke beviser og anerkendelsen af ​​antallet af teenagegraviditeter i Afrika syd for Sahara giver programmører en gyldig mulighed for at designe, implementere og evaluere prækonceptuelle og tidlige graviditetsinterventioner for at dokumentere deres indvirkning på ANC, moderens og neonatale og post-partum resultater. Siden 2016 har Population Services International (PSI) og dets konsortiumpartnere anvendt human centered design (HCD)-teknikker til at designe en brugercentreret interventions-MNCH-komponent rettet mod gifte unge piger i det nordlige Nigeria og Etiopien under Adolescents 360 (A360) projektet. Denne komponent er lagt på to karakteristiske aspirationsinterventioner inden for seksuel og reproduktiv sundhed, Smart Start for Etiopien og Matasa Matan Arewa (MMA) for det nordlige Nigeria. Interventionerne øger efterspørgslen efter og optagelsen af ​​frivillige moderne præventionsmetoder og rådgivningsydelser i primære plejecentre blandt gifte unge piger. MNCH-komponenten er rettet mod unge piger og unge kvinder (AGYW), der er i risiko for at blive gravide, dem, der aktivt forsøger at blive gravide, og dem, der er tidligt i graviditeten. MNCH-komponenten for det nordlige Nigeria kaldes MMA Plus, og den i Etiopien kaldes Smart Pathways. MMA plus implementeres gennem Society for Family Health og implementeres gennem primære plejecentre (PHC'er) i staterne Kaduna og Jigawa. På PHC'erne modtager piger tjenester direkte gennem en uddannet ungdomsvenlig udbyder og deltager i liv, familie og sundhed (LFH) klasser. LFH består af fire guidede mentorsessioner afviklet over en fire ugers varighed indkaldt af uddannede mentorer. I løbet af disse sessioner modtager piger information, herunder ernæring, børneafstand, interpersonel kommunikation, økonomisk ledelse og opnår livs- og faglige færdigheder). MNCH-komponenten er bygget på LFH-klasserne. Piger, der er i risiko for at blive gravide, og som ikke ønsker at bruge en præventionsmetode, eller som har mistanke om, at de er gravide, mobiliseres af kvindelige mentorer eller gennem deres mænd til at deltage i LFH-sessioner på PHC'er. De, der går ind for at modtage tjenester, tilbydes tjenesterne direkte og introduceret til LFH-klasserne. Sessionerne tager to timer, modereres af uddannede kvindelige mentorer og overværes af ANC-eksperter (uddannede udbydere), som tilbyder information og rådgivning om at opnå helbredsgraviditeter. Piger, der tester positive for graviditet, gennemgår rutinemæssig ANC, forstærket med aldersspecifikke beskeder om graviditetens forventninger, fødselsforberedelse, ernæring under graviditeten, faretegn og hvordan man undgår dem og postpartum familieplanlægning (PPFP).

I Etiopien er Smart Pathways lagdelt på Smart Start. Smart Start henvender sig til gifte unge piger 15-19 og deres ægtefæller. Smart Start er implementeret som en del af det nationale Health Extension Program (HEP) gennem sundhedsposter. Health extension workers (HEW'er) engagerer gifte unge piger alene eller sammen med deres mænd for at diskutere, hvordan brugen af ​​moderne præventionsmetoder til at planlægge deres familier kan lette økonomisk planlægning og øge deres familiers økonomiske sikkerhed ved at bruge en Smart Start-rådgivningsguide kaldet et 'mål kort'. Smart Pathways er målrettet mod AGYW 15-24. Et team af trænede fællesskabsmobilisatorer, der er anerkendt af Sundhedsministeriet, bestående af medlemmer af kvindeudviklingshæren (WDA), henvender sig til gifte unge piger fra deres lokalsamfund og introducerer dem til Smart Start. Gift AGYW, der udtrykker interesse for at tage fødselsafstand, er knyttet til HEW'er, der arbejder i samfundet eller på sundhedsposter for at modtage Smart Start-interventionen (vej 1). AGYW, der er ambivalente til at modtage præventionsrådgivning og -tjenester, eller dem, der har til hensigt at blive gravide snart, er forbundet af uddannede mobilisatorer til en HEW, der fører dem gennem Smart Pathways-komponenten til ikke-gravide piger. HEW bruger Smart Pathways-guiden til at diskutere spørgsmål relateret til prækonceptionsplejerådgivning og tidlig ANC-initiering (vej 2). For AGYW, der har misset deres menstruation eller har mistanke om, at de er gravide, forbinder de uddannede mobilisatorer dem til sundhedscentre eller sundhedsposter, hvor sundhedspersonale eller jordemødre tager dem gennem en syv-trins proces, der dækker graviditetstest, opbygning af efterspørgsel efter ANC, fordelene og komponenterne af ANC, faretegn på graviditet, smart ernæring, forberedelse til fødslen og familieplanlægning efter fødslen (vej 3). Piger i Pathway 2, der bliver gravide, henvises til at navigere gennem Pathway 3, når den tid kommer. Når gravide AGYW navigerer gennem ANC, tilbydes de tjenester baseret på Etiopiens føderale sundhedsministeriums retningslinjer for fødselspleje (Ministry of Health of Ethiopia, 2022).

Vores evaluering anvender blandede metoder til at dokumentere resultaterne af interventionen og afdække implementeringsbarrierer, facilitatorer og muligheder for institutionalisering inden for eksisterende sundhedssystemer. Hovedformålet er at bestemme effektiviteten af ​​MNCH-interventionskomponenter, der er udnyttet på eksisterende A360-interventioner til at øge omfattende viden, selveffektivitet og nøgleinfluenserstøtte til at forfølge sunde graviditeter blandt gifte AGYW i Nigeria og Etiopien. Evalueringen bruger et effektivitet-implementering hybrid studiedesign, så vi er i stand til at evaluere virkningen af ​​interventionen i den virkelige verden (dvs. effektivitet) og til at vurdere de bedste tilgange til at implementere interventionen (implementeringsforskning). Denne tilgang er blevet etableret for at fremskynde oversættelsen af ​​evidens til praksis og for at øge nytten og relevansen af ​​forskningsresultater for politiske beslutninger. Hybriddesignet anvender blandede metoder bestående af en kvantitativ undersøgelse, rutinemæssigt indsamlede programdata og kvalitative data. For implementeringsforskningselementet anvendes den kvalitative effektprotokol (QuIP) tilgang sammen med traditionelle kvalitative metoder. Uafhængige kvalitative forskere, som ikke er fortrolige med interventionernes forandringsteori, eller som har begrænset viden om de forventede ændringer fra interventionen, udfører undersøgende interviews med modtagerne, vil dokumentere forandringshistorier, der fremhæver, hvad der kunne have bidraget til den mest markante forandring i deres liv. Dette reducerer den skævhed, der er forbundet med en undersøgelse, der fokuserer på den ændring, der specifikt er forårsaget af interventionen, hvor modtagere bevidst eller utilsigtet kan tilskrive ændring til en intervention, selv når disse ændringer var forårsaget af andre faktorer. Denne tilgang involverer brugen af ​​åbne og udforskende værktøjer, der starter med de forventede ændringer og ruller tilbage for at knytte disse til aktiviteter, der foregik forud for evalueringen. QuIP-metoden udføres parallelt med den kvantitative undersøgelse og rutinemæssigt indsamlede programdata for at triangulere resultaterne.

Denne undersøgelse udgør en interventions- og en sammenligningsgruppe. I Nigeria er undersøgelsen baseret i to stater, nemlig Kaduna og Jigawa. For interventionsgruppen udføres undersøgelsen i de specifikke lokale regeringsområder (LGA'er), hvor MMA-programmet forstærket med MNCH-komponenten er implementeret. For sammenligningsgruppen er undersøgelsen udført i LGA'er, der implementerer MMA uden MNCH-komponenten. På LGA'erne udføres undersøgelsen i specifikke PHC'er, som med vilje er blevet udvalgt til at være vært for evalueringen og de opland, der betjenes af PHC'erne. I Etiopien er undersøgelsen implementeret i fem regioner, der implementerer Smart Start. Interventionsgruppen er trukket fra otte (8) woredas i de fire regioner, hvor Smart pathways er implementeret. Sammenligningsgruppen er trukket fra 8 woredas, der er geografisk fjernt fra dem, der tilbyder Smart pathways, men tilbyder Smart Start. Evalueringen udføres i sundhedscentre og sundhedsposter, der tilbyder omfattende ANC-tjenester.

De primære deltagere til undersøgelsen er gift AGYW i alderen 15-19 år fra Nigeria og 15-24 år i Etiopien. Undersøgelsen involverer en blanding af gifte AGYW, som både har oplevet en tidligere graviditet og dem, der ikke har (men er i risiko for graviditet). De sekundære målgrupper er (a) mandlige partnere (mænd) til gift AGYW, som har modtaget MNCH-interventionen i Nigeria, (b) sundhedsudbydere og sundhedsmobilisatorer fra lokaliteterne. Til rekruttering af deltagere udnytter den kvantitative undersøgelse allerede eksisterende uddannede mobilisatorer til at udføre rekrutteringsprocedurer. Mobilisatorerne er trænet til at identificere og rekruttere AGYW fra fællesskabet styret af et rekrutteringsmanuskript. Mobilisatorerne er fortrolige med deres lokalsamfund og vil henvende sig direkte til potentielle deltagere ved ansigt-til-ansigt kontakt under deres rutinemæssige husstandsbesøg, i klinikker og/eller under samfundssamlinger. for den kvalitative komponent rekrutteres deltagerne primært gennem Smart Start- og MMA-programpersonale, især sundhedsmedarbejdere og sundhedsudbydere, der arbejder på faciliteterne, der implementerer MNCH-komponenten. Rekruttererne vil blive forsynet med vejledning om, hvem der skal rekrutteres til fokusgruppediskussioner (FGD'er) og dybdegående interviews (IDI'er).

Undersøgelsens stikprøvestørrelse er 2420 deltagere i undersøgelsen, 1330 for Etiopien og 1090 deltagere i Nigeria. Den kvalitative komponent involverer fire (4) FGD'er for hvert land, 24 IDI'er med AGYW, 10 IDI'er vil ægtemænd og 35 nøgleinformantinterviews (KII'er) med sundhedsudbydere og mobilisatorer.

De kvantitative data indsamles ved hjælp af en computerassisteret personligt interview (CAPI) tilgang gennem Survey CTO-software. Undersøgelsesværktøjet er designet på engelsk og lokale sprog i studieregionerne med en træk og slip brugergrænseflade. Når du bygger værktøjet i Survey CTO-softwaren, programmeres der automatiske live-datatjek, omfattende valideringer og krydstjek. Dette reducerer fejl og unøjagtigheder under den personlige samtale. Dataene synkroniseres med en webbaseret server med mellemrum. IDI'erne, FGD'erne og KII'erne optages ved hjælp af digitale stemmeoptagere med samtykke fra studiedeltagere.