Een evaluatie van de effectiviteit van een gezondheidszorgcomponent voor moeders, pasgeborenen en kinderen voor Matasa Matan Arewa en Smart Start voor getrouwde adolescente meisjes in Nigeria en Ethiopië (MNCH NG-ET)

Zwangerschap en bevalling zijn een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit onder adolescente meisjes. In 2021 waren moederaandoeningen de vierde belangrijkste oorzaak van voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren en de tweede belangrijkste doodsoorzaak onder adolescente meisjes van 15 tot 19 jaar. De negatieve gevolgen voor de gezondheid van tienerzwangerschappen zijn onder meer zwangerschapscomplicaties (pre-eclampsie, onveilige abortus, bloedarmoede, depressie bij de moeder), geboortecomplicaties (vroeggeboorte, belemmerde bevalling, verloskundige fistel), postpartumcomplicaties (postpartumbloeding, puerperale complicaties). sepsis, neonatale sterfte, pasgeborenen met een laag geboortegewicht en postpartumdepressie) en overlijden. Verder wordt zwangerschap tijdens de adolescentie in verband gebracht met meerdere sociaal-economische gevolgen, zoals discriminatie, afwijzing, sociaal isolement, stopzetting van de school en economische deprivatie. Ondanks de noodzaak van zorgvuldige monitoring en zorg tijdens de zwangerschap, krijgen de meeste zwangere meisjes slechte gezondheidszorg. Er zijn, vergeleken met hun oudere collega's, minder zwangere meisjes die een ANC initiëren, het aanbevolen aantal ANC-bezoeken bijwonen, ANC-zorg van hoge kwaliteit ontvangen, tijdens de geboorte begeleid worden door een geschoolde gezondheidswerker of postpartumzorg krijgen. Er is wereldwijd een groeiende aandacht voor gezondheidszorgstelsels om strategische investeringen te doen om tienerzwangerschappen te voorkomen en om hoogwaardige, gebruiksvriendelijke en tijdige interventies te leveren voor adolescente meisjes die zwanger worden.

Moederschap is een belangrijk streven voor de meeste vrouwen, ook voor vrouwen in de adolescentie. In patriarchale samenlevingen, waar huwelijken op jonge leeftijd gebruikelijk zijn, wordt van meisjes verwacht dat ze onmiddellijk na hun huwelijk beginnen met het krijgen van kinderen om hun vruchtbaarheid te bewijzen. Op deze leeftijd ontberen getrouwde adolescente meisjes uitgebreide kennis over zwangerschap en bevalling, en hebben ze beperkte keuzevrijheid en beslissingsmacht om te bepalen wat de beste zorg voor hen is. Het leveren van hoogwaardige en tijdige prenatale zorg is een cruciale interventie die de meeste risico's die gepaard gaan met zwangerschappen bij adolescenten kan afwenden. Het initiëren van ANC in het begin van de zwangerschap biedt gezondheidswerkers de mogelijkheid om gezondheidsbevordering en voorlichting te geven, risicobeoordelingen en -maatregelen uit te voeren, en zwangerschapscomplicaties te monitoren en tijdig aan te pakken. Toch zijn de ANC-resultaten voor zwangere adolescenten ontoereikend. Studies hebben verschillende redenen gedocumenteerd waarom de ANC-aanwezigheid onder adolescente meisjes laag is, waaronder factoren in het gezondheidszorgsysteem zoals de gespannen relaties met zorgverleners, de slechte kwaliteit van de dienstverlening en de lange afstanden tot gezondheidsfaciliteiten; sociale factoren zoals de mate van steun van de mannelijke partner en gemeenschapsnormen; en individuele factoren zoals leeftijd, opleidingsniveau, autonomie, kennis van het belang van het ANC, woonplaats, financiële factoren, openbaarmaking van zwangerschap, pariteit en burgerlijke staat. Het holistisch aanpakken van de factoren die van invloed zijn op de timing, consistentie en volledigheid van ANC-bezoek en het verbeteren van de kwaliteit en gebruikersgerichtheid van ANC voor adolescente meisjes met behulp van een sociaal-ecologisch model zou de zwangerschapsresultaten bij zwangere tieners kunnen verbeteren en de vermijdbare complicaties kunnen verminderen.

Er zijn verschillende interventies uitgeprobeerd om de vraag naar, het gebruik en de voltooiing van ANC onder zwangere adolescente meisjes te vergroten. Deze omvatten groeps-ANC en huisbezoeken door gemeenschapsgezondheidswerkers. De bevindingen uit deze onderzoeken hebben een veelbelovende kijk laten zien op het vermogen van de interventies om de therapietrouw aan ANC te vergroten, de zwangerschapsduur bij de eerste ANC-bezoek te verkorten, de tevredenheid over de ANC-diensten en de deskundige begeleiding bij de geboorte te verbeteren. Toch werden niet alle verwachte resultaten van deze interventies bereikt en slechts twee van de vijf onderzoeken in een systematische review van interventies om de therapietrouw van ANC te vergroten lieten positieve resultaten zien. Groep ANC heeft goede resultaten laten zien bij het vergroten van het bewustzijn van ten minste drie tekenen van zwangerschapsgevaar onder zwangere adolescente meisjes. Uit een afzonderlijk onderzoek in Kenia bleek dat de kennis over voeding en gezondheid die relevant is voor zwangere vrouwen niet wezenlijk verschilde tussen ANC- en niet-ANC-deelnemers. Uit een soortgelijk onderzoek in Tanzania bleek dat slechts 40,2% van de vrouwen op de hoogte was van de gevarensignalen van zwangerschap. Een onderzoek in Indonesië toonde goede resultaten aan van een onderzoek naar het vergroten van de kennis over het hele zwangerschapscontinuüm.

Hoewel ingrijpen om de vraag en de tijdigheid van het initiëren van ANC te vergroten, biedt dit in de pre-conceptuele periode, wanneer meisjes en hun partners overwegen zwanger te worden, het meest geschikte venster om bewustzijn te creëren over wat ze moeten doen om een ​​gezonde zwangerschap te bereiken. Dit zou onder meer omvatten welke gezondheidsproblemen de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden, het gewenste voedingsgedrag en de tekenen en symptomen van zwangerschap. Dit zou het paar ook informeren over wat er in de vroege zwangerschap wordt verwacht, inclusief toegang tot vroege ANC. Ingrijpen voorafgaand aan de conceptie is belangrijk, omdat het gezondheidswerkers de mogelijkheid biedt om gezondheidsrisico's te screenen die de conceptie kunnen voorkomen, maar ook de risico's die de zwangerschapsuitkomsten negatief kunnen beïnvloeden. Ondanks de erkenning van de waarde van preconceptuele interventies bestaat er een enorme kloof in het bewijsmateriaal over welke interventies zouden werken bij adolescente meisjes die het risico lopen zwanger te worden om de vraag naar en de relevantie van ANC te vergroten. Ten eerste krijgen interventies in deze periode minder prioriteit door gezondheidszorgsystemen en -aanbieders. Ten tweede: als dergelijke interventies bestaan, variëren ze sterk van land tot land, waarbij er maar heel weinig in de ontwikkelingslanden voorkomen en interventies niet zijn toegesneden op de behoeften van adolescente meisjes. Dit werd bevestigd door een scoping review uit 2017, waaruit bleek dat slechts zes van de 27 onderzoeken naar preconceptuele interventies buiten de Verenigde Staten werden uitgevoerd, en slechts één in Libanon. Hoewel de meeste interventies verbetering in preconceptuele kennis, verandering in voedingsgewoonten en gebruik van foliumzuur aantoonden, volgde geen van de onderzoeken de impact van de interventies op ANC-uitkomsten op het moment dat een zwangerschap plaatsvond.

Het gebrek aan specifiek bewijsmateriaal voor adolescenten en de erkenning van het aantal tienerzwangerschappen in Afrika bezuiden de Sahara biedt programmeurs een geldige kans om preconceptuele en vroege zwangerschapsinterventies te ontwerpen, implementeren en evalueren om hun impact op ANC, moederlijke zwangerschappen en zwangerschapsinterventies te documenteren. en neonatale en postpartumresultaten. Sinds 2016 hebben Population Services International (PSI) en haar consortiumpartners human centered design (HCD)-technieken gebruikt om een ​​gebruikersgerichte interventie-MNCH-component te ontwerpen die zich richt op getrouwde adolescente meisjes in Noord-Nigeria en Ethiopië in het kader van het Adolescents 360 (A360)-project. Deze component is gelaagd op twee kenmerkende ambitieuze seksuele en reproductieve gezondheidsinterventies: Smart Start voor Ethiopië en Matasa Matan Arewa (MMA) voor Noord-Nigeria. De interventies vergroten de vraag naar en het gebruik van vrijwillige moderne anticonceptiemethoden en adviesdiensten in de eerstelijnszorg onder getrouwde adolescente meisjes. De MNCH-component richt zich op adolescente meisjes en jonge vrouwen (AGYW) die het risico lopen zwanger te worden, op vrouwen die actief proberen zwanger te worden en op vrouwen die zich in de vroege zwangerschap bevinden. De MNCH-component voor Noord-Nigeria heet MMA Plus en die in Ethiopië Smart Pathways. MMA plus wordt geïmplementeerd via de Society for Family Health en wordt geïmplementeerd via eerstelijnszorgcentra (PHC's) in de staten Kaduna en Jigawa. Bij de PHC's ontvangen meisjes rechtstreeks diensten via een opgeleide, jeugdvriendelijke aanbieder en nemen ze deel aan lessen over leven, gezin en gezondheid (LFH). LFH bestaat uit vier begeleide mentorschapssessies die gedurende vier weken worden gehouden en worden georganiseerd door getrainde mentoren. Tijdens deze sessies ontvangen meisjes informatie over onder meer voeding, de verdeling van kinderen, interpersoonlijke communicatie, financieel beheer en verwerven ze levens- en beroepsvaardigheden. De MNCH-component is gebouwd op de LFH-klassen. Meisjes die het risico lopen zwanger te worden en geen anticonceptiemiddel willen gebruiken of die vermoeden dat ze zwanger zijn, worden door vrouwelijke mentoren of via hun echtgenoten gemobiliseerd om LFH-sessies bij PHC's bij te wonen. Degenen die binnenkomen om diensten te ontvangen, krijgen de diensten rechtstreeks aangeboden en maken kennis met de LFH-lessen. De sessies duren twee uur, worden geleid door getrainde vrouwelijke mentoren en bijgewoond door ANC-experts (opgeleide aanbieders) die informatie en advies bieden over het bereiken van gezonde zwangerschappen. Meisjes die positief testen op zwangerschap ondergaan routinematig ANC, aangevuld met zwangerschapsleeftijdsspecifieke berichten over de verwachtingen van ANC, voorbereiding op de geboorte, voeding tijdens de zwangerschap, tekenen van gevaar en hoe deze te vermijden, en postpartum gezinsplanning (PPFP).

In Ethiopië is Smart Pathways gelaagd op Smart Start. Smart Start richt zich op getrouwde adolescente meisjes van 15 tot 19 jaar en hun echtgenoten. Smart Start wordt geïmplementeerd als onderdeel van het nationale Health Extension Program (HEP) via gezondheidsposten. Gezondheidsvoorlichtingswerkers (HEW's) betrekken getrouwde adolescente meisjes alleen of met hun echtgenoten om te bespreken hoe het gebruik van moderne anticonceptiemethoden om hun gezin te plannen de financiële planning kan vergemakkelijken en de financiële zekerheid van hun gezinnen kan vergroten met behulp van een Smart Start Counseling-gids die een 'doel' wordt genoemd. kaart'. Smart Pathways richt zich op AGYW 15-24. Een team van getrainde, door het Ministerie van Volksgezondheid erkende gemeenschapsmobilisatoren, bestaande uit leden van het Women Development Army (WDA), benadert getrouwde adolescente meisjes uit hun gemeenschap en laat hen kennismaken met Smart Start. Getrouwde AGYW's die belangstelling tonen voor geboortespreiding zijn gekoppeld aan HEW's die in de gemeenschap of op gezondheidsposten werken om de Smart Start-interventie te ontvangen (traject 1). AGYW die ambivalent zijn ten aanzien van het ontvangen van anticonceptieadvies en -diensten, of degenen die van plan zijn binnenkort zwanger te worden, worden door getrainde mobilisatoren gekoppeld aan een HEW die hen door het Smart Pathways-onderdeel voor niet-zwangere meisjes leidt. De HEW gebruikt de Smart Pathways-gids om kwesties te bespreken die verband houden met preconceptiezorgadvies en vroege ANC-initiatie (traject 2). Voor AGYW die hun menstruatie hebben gemist of vermoeden dat ze zwanger zijn, verbinden de getrainde mobilisatoren hen met gezondheidscentra of gezondheidsposten waar HEW's of verloskundigen hen door een proces van zeven stappen leiden dat zwangerschapstests omvat, het opbouwen van de vraag naar ANC, de voordelen en componenten van ANC, tekenen van zwangerschap, slimme voeding, voorbereiding op de bevalling en gezinsplanning na de bevalling (traject 3). Meisjes in traject 2 die zwanger worden, worden doorverwezen naar traject 3 als dat moment aanbreekt. Wanneer zwangere AGYW door het ANC navigeren, krijgen ze diensten aangeboden op basis van de prenatale zorgrichtlijnen van het Federale Ministerie van Volksgezondheid van Ethiopië (Ministerie van Volksgezondheid van Ethiopië, 2022).

Onze evaluatie maakt gebruik van gemengde methoden om de uitkomsten van de interventie te documenteren en implementatiebarrières, facilitators en mogelijkheden voor institutionalisering binnen bestaande gezondheidszorgsystemen bloot te leggen. Het hoofddoel is om de effectiviteit te bepalen van de MNCH-interventiecomponenten die worden ingezet op bestaande A360-interventies bij het vergroten van de uitgebreide kennis, de zelfeffectiviteit en de ondersteuning van belangrijke beïnvloeders om gezonde zwangerschappen onder getrouwde AGYW's in Nigeria en Ethiopië na te streven. De evaluatie maakt gebruik van een hybride onderzoeksontwerp voor effectiviteit en implementatie, zodat we de impact van de interventie in de praktijk kunnen evalueren (d.w.z. effectiviteit) en de beste benaderingen kunnen beoordelen om de interventie te implementeren (implementatieonderzoek). Deze aanpak is opgezet om de vertaling van bewijsmateriaal naar de praktijk te versnellen en de bruikbaarheid en relevantie van onderzoeksresultaten voor beleidsbeslissingen te vergroten. Het hybride ontwerp maakt gebruik van gemengde methoden, bestaande uit een kwantitatief onderzoek, routinematig verzamelde programmagegevens en kwalitatieve gegevens. Voor het implementatieonderzoekselement wordt de kwalitatieve impactprotocolbenadering (QuIP) gebruikt naast traditionele kwalitatieve methodieken. Onafhankelijke kwalitatieve onderzoekers die niet bekend zijn met de veranderingstheorie van de interventie of die beperkte kennis hebben van de verwachte veranderingen als gevolg van de interventie, voeren verkennende interviews uit met de begunstigden en documenteren veranderingsverhalen die benadrukken wat zou kunnen hebben bijgedragen aan de belangrijkste verandering in hun leven. Dit vermindert de vooringenomenheid die gepaard gaat met een onderzoek dat zich richt op de verandering die specifiek door de interventie teweeg wordt gebracht, waarbij begunstigden opzettelijk of onopzettelijk veranderingen aan een interventie kunnen toeschrijven, zelfs als die veranderingen door andere factoren worden veroorzaakt. Deze aanpak omvat het gebruik van verkennende instrumenten met een open einde, beginnend bij de verwachte veranderingen en vervolgens terugdraaiend om deze te associëren met activiteiten die vóór de evaluatie plaatsvonden. De QuIP-methodologie wordt parallel aan het kwantitatieve onderzoek uitgevoerd en routinematig verzamelde programmagegevens om de bevindingen te trianguleren.

Dit onderzoek bestaat uit een interventie- en een vergelijkingsgroep. In Nigeria is de studie gevestigd in twee staten, namelijk Kaduna en Jigawa. Voor de interventiegroep wordt het onderzoek uitgevoerd in de specifieke lokale overheidsgebieden (LGA's) waar het MMA-programma uitgebreid met de MNCH-component wordt geïmplementeerd. Voor de vergelijkingsgroep wordt het onderzoek uitgevoerd in LGA's die MMA implementeren zonder de MNCH-component. Bij de LGA's wordt het onderzoek uitgevoerd in specifieke PHC's die doelbewust zijn geselecteerd om de evaluatie te organiseren, en in de stroomgebieden die door de PHC's worden bediend. In Ethiopië wordt het onderzoek uitgevoerd in vijf regio’s die Smart Start implementeren. De interventiegroep is afkomstig uit acht (8) woreda’s in de vier regio’s waar Slimme trajecten worden geïmplementeerd. De vergelijkingsgroep is samengesteld uit 8 bedrijven die geografisch ver verwijderd zijn van de bedrijven die slimme trajecten aanbieden maar wel een slimme start aanbieden. De evaluatie wordt uitgevoerd in gezondheidscentra en gezondheidsposten die uitgebreide ANC-diensten aanbieden.

De primaire deelnemers aan het onderzoek zijn getrouwde AGYW in de leeftijd van 15-19 jaar uit Nigeria en 15-24 jaar in Ethiopië. Bij het onderzoek is een mix betrokken van gehuwde AGYW die allebei een eerdere zwangerschap hebben gehad en degenen die dat niet hebben gedaan (maar wel risico lopen op zwangerschap). De secundaire doelgroepen zijn (a) mannelijke partners (echtgenoten) van getrouwde AGYW die de MNCH-interventie in Nigeria hebben ontvangen, (b) zorgverleners en gemeenschapsgezondheidsmobilisatoren van de interventielocaties. Voor de rekrutering van deelnemers maakt het kwantitatieve onderzoek gebruik van reeds bestaande getrainde mobilisatoren om rekruteringsprocedures uit te voeren. De mobilisatoren zijn getraind om AGYW uit de gemeenschap te identificeren en te rekruteren, aan de hand van een rekruteringsscript. De mobilisatoren zijn bekend met hun gemeenschap en zullen potentiële deelnemers rechtstreeks benaderen via persoonlijk contact tijdens hun routinematige huisbezoeken, in klinieken en/of tijdens gemeenschapsbijeenkomsten. voor de kwalitatieve component worden deelnemers voornamelijk geworven via Smart Start- en MMA-programmapersoneel, met name gezondheidsvoorlichters en zorgverleners die werken in de faciliteiten die de MNCH-component implementeren. De recruiters krijgen richtlijnen over wie moet worden gerekruteerd voor focusgroepgesprekken (FGD's) en diepte-interviews (IDI's).

De steekproefgrootte van het onderzoek bedraagt ​​2420 deelnemers aan de enquête, 1330 voor Ethiopië en 1090 deelnemers in Nigeria. De kwalitatieve component omvat vier (4) FGD's voor elk land, 24 IDI's met AGYW, 10 IDI's voor echtgenoten en 35 interviews met sleutelinformanten (KII's) met zorgverleners en mobilisatoren.

De kwantitatieve gegevens worden verzameld met behulp van een Computer Assisted Personal Interview (CAPI)-aanpak via Survey CTO-software. De enquêtetool is ontworpen in het Engels en de lokale talen van de studieregio's met een gebruikersinterface via slepen en neerzetten. Bij het bouwen van de tool in Survey CTO-software worden geautomatiseerde live datacontroles, uitgebreide validaties en kruiscontroles geprogrammeerd. Dit vermindert fouten en onnauwkeurigheden tijdens het persoonlijke gesprek. De gegevens worden af ​​en toe gesynchroniseerd met een webgebaseerde server. De IDI's, FGD's en KII's worden opgenomen met behulp van digitale voicerecorders met toestemming van de studiedeelnemers.