Eine Bewertung der Wirksamkeit einer Gesundheitskomponente für Mütter, Neugeborene und Kinder für Matasa Matan Arewa und Smart Start für verheiratete jugendliche Mädchen in Nigeria und Äthiopien (MNCH NG-ET)

Schwangerschaft und Geburt sind eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei heranwachsenden Mädchen. Im Jahr 2021 waren mütterliche Erkrankungen die vierthäufigste Ursache für behinderungsbereinigte Lebensjahre und die zweithäufigste Todesursache bei heranwachsenden Mädchen im Alter von 15 bis 19 Jahren. Zu den negativen gesundheitlichen Folgen von Teenagerschwangerschaften gehören Schwangerschaftskomplikationen (Präeklampsie, unsicherer Schwangerschaftsabbruch, Anämie, mütterliche Depression), Geburtskomplikationen (Frühgeburt, Wehenhemmung, Geburtsfistel) und postpartale Komplikationen (postpartale Blutung, Wochenbettblutung). Sepsis, Neugeborenentod, Neugeborene mit niedrigem Geburtsgewicht und postpartale Depression) und Tod. Darüber hinaus ist eine Schwangerschaft im Jugendalter mit vielfältigen sozioökonomischen Folgen wie Diskriminierung, Ablehnung, sozialer Isolation, Schulabbruch und wirtschaftlicher Benachteiligung verbunden. Trotz der Notwendigkeit einer sorgfältigen Überwachung und Pflege während der Schwangerschaft erhalten die meisten schwangeren Mädchen eine schlechte Gesundheitsversorgung. Im Vergleich zu ihren älteren Altersgenossen beginnen weniger schwangere Mädchen eine ANC, nehmen an der empfohlenen Anzahl an ANC-Besuchen teil, erhalten eine qualitativ hochwertige ANC-Versorgung, werden während der Geburt von einem qualifizierten Gesundheitspersonal überwacht oder erhalten eine Nachsorge. Die Gesundheitssysteme rücken weltweit immer stärker in den Fokus, strategische Investitionen zu tätigen, um Teenagerschwangerschaften zu verhindern und qualitativ hochwertige, benutzerfreundliche und zeitnahe Interventionen für heranwachsende Mädchen bereitzustellen, die schwanger werden.

Mutterschaft ist für die meisten Frauen, auch im Jugendalter, ein zentraler Wunsch. In patriarchalischen Gesellschaften, in denen Frühverheiratung üblich ist, wird von Mädchen erwartet, dass sie unmittelbar nach der Heirat mit der Geburt beginnen, um ihre Fruchtbarkeit zu beweisen. In diesem Alter mangelt es verheirateten heranwachsenden Mädchen an umfassenden Kenntnissen über Schwangerschaft und Geburt und sie verfügen nur über begrenzte Handlungsspielräume und Entscheidungsbefugnisse, um zu bestimmen, welche Betreuung für sie die beste ist. Die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen und zeitnahen Schwangerschaftsvorsorge ist eine entscheidende Intervention, die die meisten mit einer Schwangerschaft bei Jugendlichen verbundenen Risiken abwenden könnte. Die Einleitung von ANC in der Frühschwangerschaft bietet Gesundheitspersonal die Möglichkeit, Gesundheitsförderung und Aufklärung durchzuführen, Risikobewertungen und -maßnahmen durchzuführen sowie Schwangerschaftskomplikationen zu überwachen und rechtzeitig zu behandeln. Dennoch sind ANC-Ergebnisse für schwangere Jugendliche dürftig. Studien haben verschiedene Gründe dokumentiert, warum jugendliche Mädchen schlecht an der ANC teilnehmen. Dazu gehören Faktoren des Gesundheitssystems wie angespannte Beziehungen zu Anbietern, schlechte Servicequalität und große Entfernungen zu Gesundheitseinrichtungen; soziale Faktoren wie der Grad der Unterstützung durch den männlichen Partner und Gemeinschaftsnormen; und individuelle Faktoren wie Alter, Bildungsniveau, Autonomie, Wissen über die Bedeutung von ANC, Wohnort, finanzielle Faktoren, Offenlegung der Schwangerschaft, Parität und Familienstand. Eine ganzheitliche Betrachtung der Faktoren, die den Zeitpunkt, die Konsistenz und die Vollständigkeit der Teilnahme an ANC beeinflussen, und die Verbesserung der Qualität und Benutzerzentrierung von ANC für heranwachsende Mädchen mithilfe eines sozioökologischen Modells könnten die Schwangerschaftsergebnisse bei schwangeren Teenagern verbessern und die vermeidbaren Komplikationen reduzieren.

Es wurden mehrere Interventionen erprobt, um die Nachfrage nach, die Nutzung und den Abschluss von ANC bei jugendlichen schwangeren Mädchen zu steigern. Dazu gehören Gruppen-ANC und Hausbesuche durch kommunales Gesundheitspersonal. Die Ergebnisse dieser Studien haben eine vielversprechende Aussicht auf die Fähigkeit der Interventionen gezeigt, die ANC-Einhaltung zu erhöhen, das Gestationsalter beim ersten ANC-Besuch zu verkürzen, die Zufriedenheit mit den ANC-Diensten zu verbessern und eine qualifizierte Begleitung bei der Geburt zu ermöglichen. Dennoch wurden nicht alle erwarteten Ergebnisse dieser Interventionen erreicht und nur zwei der fünf Studien in einer systematischen Überprüfung von Interventionen zur Erhöhung der ANC-Adhärenz zeigten positive Ergebnisse. Die Gruppe ANC hat gute Ergebnisse bei der Sensibilisierung für mindestens drei Schwangerschaftsgefahrzeichen bei schwangeren heranwachsenden Mädchen erzielt. In einer separaten Studie, die in Kenia durchgeführt wurde, unterschieden sich die für schwangere Frauen relevanten Ernährungs- und Gesundheitskenntnisse zwischen ANC- und Nicht-ANC-Teilnehmern nicht wesentlich. In einer ähnlichen Studie in Tansania wussten nur 40,2 % der Frauen über die gefährlichen Anzeichen einer Schwangerschaft Bescheid. Eine Studie in Indonesien zeigte gute Ergebnisse einer Studie zur Erweiterung des Wissens über das gesamte Schwangerschaftskontinuum.

Obwohl das Eingreifen darauf abzielt, die Nachfrage und die Aktualität der Einleitung von ANC zu erhöhen, bietet dies in der präkonzeptionellen Phase, wenn Mädchen und ihre Partner über eine Schwangerschaft nachdenken, die günstigste Möglichkeit, sich darüber im Klaren zu sein, was sie tun müssen, um eine gesunde Schwangerschaft zu erreichen. Dazu gehören etwa gesundheitliche Probleme, die sich auf die Fruchtbarkeit auswirken können, das gewünschte Ernährungsverhalten sowie die Anzeichen und Symptome einer Schwangerschaft. Dies würde das Paar auch darüber informieren, was in der frühen Schwangerschaft zu erwarten ist, einschließlich des Zugangs zu früher ANC. Ein Eingreifen vor der Empfängnis ist wichtig, da es Gesundheitspersonal die Möglichkeit gibt, Gesundheitsrisiken zu untersuchen, die eine Empfängnis verhindern könnten, aber auch solche, die sich negativ auf den Schwangerschaftsverlauf auswirken könnten. Trotz der Anerkennung des Werts präkonzeptioneller Interventionen besteht eine große Lücke in der Evidenz darüber, welche Interventionen bei heranwachsenden Mädchen mit dem Risiko einer Schwangerschaft funktionieren würden, um die Nachfrage und Relevanz von ANC zu erhöhen. Erstens werden Interventionen in diesem Zeitraum von Gesundheitssystemen und Anbietern weniger priorisiert. Zweitens: Wenn es solche Interventionen gibt, sind sie von Land zu Land sehr unterschiedlich, nur sehr wenige davon in Entwicklungsländern und die Interventionen sind nicht auf die Bedürfnisse heranwachsender Mädchen zugeschnitten. Dies wurde durch eine 2017 durchgeführte Scoping-Überprüfung bestätigt, die zeigte, dass nur 6 der 27 Studien zu präkonzeptionellen Interventionen außerhalb der Vereinigten Staaten durchgeführt wurden, nur eine im Libanon. Obwohl die meisten Interventionen eine Verbesserung des präkonzeptionellen Wissens, eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten und der Verwendung von Folsäure zeigten, untersuchte keine der Studien die Auswirkungen der Interventionen auf die ANC-Ergebnisse zum Zeitpunkt der Schwangerschaft.

Der Mangel an jugendlichenspezifischen Beweisen und die Anerkennung der Anzahl von Teenagerschwangerschaften in Afrika südlich der Sahara stellen für Programmierer eine echte Gelegenheit dar, präkonzeptionelle und frühschwangerschaftliche Interventionen zu entwerfen, umzusetzen und zu evaluieren, um ihre Auswirkungen auf ANC, mütterlicherseits, zu dokumentieren sowie Ergebnisse bei Neugeborenen und nach der Geburt. Seit 2016 setzten Population Services International (PSI) und seine Konsortialpartner Techniken des Human Centered Design (HCD) ein, um im Rahmen des Adolescents 360 (A360)-Projekts eine benutzerzentrierte MNCH-Interventionskomponente für verheiratete heranwachsende Mädchen in Nordnigeria und Äthiopien zu entwickeln. Diese Komponente basiert auf zwei bahnbrechenden Maßnahmen zur sexuellen und reproduktiven Gesundheit: Smart Start für Äthiopien und Matasa Matan Arewa (MMA) für Nordnigeria. Die Interventionen erhöhen die Nachfrage und Akzeptanz freiwilliger moderner Verhütungsmethoden und Beratungsdienste in Einrichtungen der Grundversorgung bei verheirateten heranwachsenden Mädchen. Die MNCH-Komponente richtet sich an heranwachsende Mädchen und junge Frauen (AGYW), bei denen das Risiko einer Schwangerschaft besteht, die aktiv versuchen, schwanger zu werden, und solche, die sich in der Frühschwangerschaft befinden. Die MNCH-Komponente für Nordnigeria heißt MMA Plus und die in Äthiopien heißt Smart Pathways. MMA plus wird von der Society for Family Health und von Primary Care Centers (PHCs) in den Bundesstaaten Kaduna und Jigawa umgesetzt. In den PHCs erhalten Mädchen Dienstleistungen direkt von einem geschulten jugendfreundlichen Anbieter und nehmen an Kursen für Leben, Familie und Gesundheit (LFH) teil. LFH besteht aus vier geführten Mentoring-Sitzungen, die über einen Zeitraum von vier Wochen von geschulten Mentoren durchgeführt werden. Während dieser Sitzungen erhalten Mädchen Informationen wie Ernährung, Kinderabstand, zwischenmenschliche Kommunikation, Finanzmanagement und erwerben Lebens- und Berufskompetenzen. Die MNCH-Komponente basiert auf den LFH-Klassen. Mädchen, bei denen das Risiko einer Schwangerschaft besteht und die keine Verhütungsmethode anwenden möchten oder vermuten, schwanger zu sein, werden von Mentorinnen oder über ihre Ehemänner mobilisiert, an LFH-Sitzungen in PHCs teilzunehmen. Denjenigen, die vorbeikommen, um Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen, werden die Dienstleistungen direkt angeboten und in die LFH-Kurse eingeführt. Die Sitzungen dauern zwei Stunden, werden von ausgebildeten Mentorinnen moderiert und von ANC-Experten (geschulte Anbieter) begleitet, die Informationen und Beratung zum Erreichen gesunder Schwangerschaften anbieten. Mädchen, deren Schwangerschaftstest positiv ausfällt, werden einer routinemäßigen ANC unterzogen, ergänzt durch gestationsalterspezifische Nachrichten über die Erwartungen der ANC, Geburtsvorbereitung, Ernährung während der Schwangerschaft, Gefahrenzeichen und deren Vermeidung sowie postpartale Familienplanung (PPFP).

In Äthiopien basiert Smart Pathways auf Smart Start. Smart Start richtet sich an verheiratete jugendliche Mädchen im Alter von 15 bis 19 Jahren und ihre Ehepartner. Smart Start wird im Rahmen des nationalen Health Extension Program (HEP) durch Gesundheitsposten umgesetzt. Health Extension Workers (HEWs) engagieren verheiratete heranwachsende Mädchen allein oder mit ihren Ehemännern, um zu besprechen, wie der Einsatz moderner Verhütungsmethoden zur Planung ihrer Familien die Finanzplanung erleichtern und die finanzielle Sicherheit ihrer Familien verbessern kann. Dabei wird ein Smart-Start-Beratungsleitfaden namens „Ziel“ verwendet Karte'. Smart Pathways zielt auf AGYW 15–24 ab. Ein Team geschulter, vom Gesundheitsministerium anerkannter Gemeindemobilisiererinnen, bestehend aus Mitgliedern der Women Development Army (WDA), spricht verheiratete heranwachsende Mädchen aus ihren Gemeinden an und stellt ihnen Smart Start vor. Verheiratete AGYW, die Interesse an der Übernahme des Geburtenabstands bekunden, werden mit HEWs verbunden, die in der Gemeinde oder in Gesundheitsposten arbeiten, um die Smart Start-Intervention zu erhalten (Weg 1). AGYW, die hinsichtlich der Inanspruchnahme von Verhütungsberatung und -diensten ambivalent sind oder die beabsichtigen, bald schwanger zu werden, werden von geschulten Mobilisierern mit einem HEW verbunden, der sie durch die Smart Pathways-Komponente für nicht schwangere Mädchen führt. Das HEW verwendet den Smart Pathways-Leitfaden, um Fragen im Zusammenhang mit der vorurteilsfreien Pflegeberatung und der frühen ANC-Initiierung zu diskutieren (Pfad 2). Für AGYW, die ihre Periode ausgeblieben haben oder vermuten, schwanger zu sein, werden sie von den ausgebildeten Mobilisierern mit Gesundheitszentren oder Gesundheitsposten verbunden, wo HEWs oder Hebammen sie durch einen siebenstufigen Prozess führen, der Schwangerschaftstests, die Nachfrage nach ANC sowie die Vorteile und Komponenten umfasst von ANC, gefährliche Anzeichen einer Schwangerschaft, intelligente Ernährung, Vorbereitung auf die Entbindung und Familienplanung nach der Geburt (Pfad 3). Mädchen in Pfad 2, die schwanger werden, werden angewiesen, zu diesem Zeitpunkt den Pfad 3 zu durchlaufen. Wenn schwangere AGYW durch ANC navigieren, werden ihnen Dienste angeboten, die auf den Richtlinien des äthiopischen Bundesministeriums für Gesundheit zur Schwangerschaftsvorsorge basieren (Gesundheitsministerium Äthiopiens, 2022).

Unsere Evaluierung verwendet gemischte Methoden, um die Ergebnisse der Intervention zu dokumentieren und Implementierungsbarrieren, Erleichterungen und Möglichkeiten für die Institutionalisierung innerhalb bestehender Gesundheitssysteme aufzudecken. Das Hauptziel besteht darin, die Wirksamkeit von MNCH-Interventionskomponenten zu bestimmen, die auf bestehenden A360-Interventionen genutzt werden, um das umfassende Wissen, die Selbstwirksamkeit und die Unterstützung wichtiger Einflussfaktoren zu steigern, um gesunde Schwangerschaften bei verheirateten AGYW in Nigeria und Äthiopien anzustreben. Die Evaluierung verwendet ein hybrides Studiendesign zur Wirksamkeit und Umsetzung, sodass wir in der Lage sind, die Auswirkungen der Intervention in realen Umgebungen zu bewerten (d. h. Wirksamkeit) und die besten Ansätze zur Umsetzung der Intervention zu bewerten (Implementierungsforschung). Dieser Ansatz wurde entwickelt, um die Umsetzung von Erkenntnissen in die Praxis zu beschleunigen und den Nutzen und die Relevanz von Forschungsergebnissen für politische Entscheidungen zu erhöhen. Das Hybriddesign verwendet gemischte Methoden bestehend aus einer quantitativen Umfrage, routinemäßig erhobenen Programmdaten und qualitativen Daten. Für das Implementierungsforschungselement wird neben traditionellen qualitativen Methoden auch der Ansatz des qualitativen Wirkungsprotokolls (QuIP) eingesetzt. Unabhängige qualitative Forscher, die mit der Veränderungstheorie der Interventionen nicht vertraut sind oder nur begrenzte Kenntnisse über die erwarteten Veränderungen durch die Intervention haben, führen explorative Interviews mit den Begünstigten durch und dokumentieren Veränderungsgeschichten, in denen hervorgehoben wird, was zu der bedeutendsten Veränderung in ihrem Leben beigetragen haben könnte. Dies verringert die Verzerrung, die mit einer Untersuchung einhergeht, die sich auf die durch die Intervention speziell herbeigeführte Veränderung konzentriert und bei der Begünstigte die Veränderung absichtlich oder unabsichtlich einer Intervention zuschreiben könnten, selbst wenn diese Veränderungen durch andere Faktoren verursacht wurden. Dieser Ansatz beinhaltet den Einsatz offener und explorativer Tools, beginnend mit den erwarteten Änderungen und einem Rollback, um diese mit Aktivitäten zu verknüpfen, die vor der Bewertung stattgefunden haben. Die QuIP-Methodik wird parallel zur quantitativen Erhebung und routinemäßig erfassten Programmdaten zur Triangulation der Ergebnisse durchgeführt.

Diese Studie besteht aus einer Interventions- und einer Vergleichsgruppe. In Nigeria findet die Studie in zwei Bundesstaaten statt, nämlich Kaduna und Jigawa. Für die Interventionsgruppe wird die Studie in den spezifischen Kommunalverwaltungsgebieten (LGAs) durchgeführt, in denen das um die MNCH-Komponente erweiterte MMA-Programm umgesetzt wird. Für die Vergleichsgruppe wird die Studie in LGAs durchgeführt, die MMA ohne die MNCH-Komponente implementieren. Bei den LGAs wird die Studie in bestimmten PHCs durchgeführt, die bewusst als Standort für die Bewertung ausgewählt wurden, sowie in den Einzugsgebieten, die von den PHCs versorgt werden. In Äthiopien wird die Studie in fünf Regionen umgesetzt, die Smart Start implementieren. Die Interventionsgruppe besteht aus acht (8) Woredas in den vier Regionen, in denen Smart Pathways implementiert wird. Die Vergleichsgruppe besteht aus 8 Woredas, die geografisch weit von denen entfernt sind, die Smart Pathways, aber Smart Start anbieten. Die Evaluierung wird in Gesundheitszentren und Gesundheitsposten durchgeführt, die umfassende ANC-Dienste anbieten.

Die Hauptteilnehmer der Studie sind verheiratete AGYW im Alter von 15 bis 19 Jahren aus Nigeria und 15 bis 24 Jahren in Äthiopien. Die Studie umfasst eine Mischung aus verheirateten AGYW, die beide bereits eine Schwangerschaft erlebt haben, und solchen, bei denen dies nicht der Fall war (aber das Risiko einer Schwangerschaft besteht). Die sekundären Zielgruppen sind (a) männliche Partner (Ehemänner) verheirateter AGYW, die die MNCH-Intervention in Nigeria erhalten haben, (b) Gesundheitsdienstleister und kommunale Gesundheitsmobilisierer aus den Interventionsorten. Für die Rekrutierung von Teilnehmern nutzt die quantitative Umfrage bereits vorhandene geschulte Mobilisierer, um Rekrutierungsverfahren durchzuführen. Die Mobilisierer werden anhand eines Rekrutierungsskripts darin geschult, AGYW aus der Community zu identifizieren und zu rekrutieren. Die Mobilisierer sind mit ihren Gemeinden vertraut und wenden sich bei ihren routinemäßigen Hausbesuchen, in Kliniken und/oder bei Gemeindeversammlungen direkt an potenzielle Teilnehmer durch persönlichen Kontakt. Für die qualitative Komponente werden die Teilnehmer hauptsächlich durch Mitarbeiter des Smart Start- und MMA-Programms rekrutiert, insbesondere durch Gesundheitsberater und Gesundheitsdienstleister, die in den Einrichtungen arbeiten, die die MNCH-Komponente implementieren. Die Personalvermittler erhalten Hinweise dazu, wer für Fokusgruppendiskussionen (FGDs) und Tiefeninterviews (IDIs) rekrutiert werden sollte.

Die Stichprobengröße der Studie beträgt 2420 Umfrageteilnehmer, 1330 in Äthiopien und 1090 Teilnehmer in Nigeria. Die qualitative Komponente umfasst vier (4) FGDs für jedes Land, 24 IDIs mit AGYW, 10 IDIs für Ehemänner und 35 Schlüsselinformanteninterviews (KIIs) mit Gesundheitsdienstleistern und Mobilisierern.

Die quantitativen Daten werden mithilfe eines CAPI-Ansatzes (Computer Assisted Personal Interview) mithilfe der Survey CTO-Software erfasst. Das Umfragetool ist in Englisch und den Landessprachen der Studienregionen mit einer Drag-and-Drop-Benutzeroberfläche konzipiert. Beim Aufbau des Tools in der Survey CTO-Software werden automatisierte Live-Datenprüfungen, umfangreiche Validierungen und Gegenprüfungen programmiert. Dies reduziert Fehler und Ungenauigkeiten im persönlichen Gespräch. Die Daten werden zeitweise mit einem webbasierten Server synchronisiert. Die IDIs, FGDs und KIIs werden mit Zustimmung der Studienteilnehmer mithilfe digitaler Diktiergeräte aufgezeichnet.