Durabilité du bloc de l'isthme cavo-tricuspide après ablation par champ électrique pulsé (SECTION)

Contexte L'ablation de l'isthme cavo-tricuspide (CTI) est couramment réalisée en tant que procédure concomitante chez les patients subissant un isolement de la veine pulmonaire (PVI) ou des ablations auriculaires gauches plus étendues pour le traitement de la fibrillation auriculaire (FA). Alors que la reprise aiguë et à long terme de la conduction dans le CTI après l'ablation par radiofréquence a déjà été étudiée, la durabilité aiguë du bloc CTI créé par l'énergie du champ électrique pulsé (PEF) n'a pas été systématiquement évaluée.

Population étudiée Une étude prospective et multicentrique randomisée menée dans un centre à haut volume avec l'utilisation systématique de l'échocardiographie intracardiaque (ICE). Un total de 150 patients consécutifs atteints de FA paroxystique subissant une PVI par énergie PEF avec flutter auriculaire typique documenté ou patients atteints de FA persistante chez qui l'ablation par cathéter du CTI est prévue dans le cadre d'une procédure complexe sera inscrite à l'étude.

Méthodes Les procédures seront réalisées sous anesthésie générale (AG) ou analgo-sédation profonde et sous anticoagulation ininterrompue. Un cathéter décapolaire sera introduit dans le sinus coronaire (CS). Un cathéter duodécopolaire sera placé dans l'oreillette droite autour de l'anneau tricuspide. Une seule ponction transseptale sera réalisée sous la direction de l'ICE. Après avoir obtenu l'accès à l'oreillette gauche (LA), la gaine Faradrive sera redessinée dans l'oreillette droite. Le patient présentant une FA ou d'autres arythmies auriculaires au début de la procédure sera cardioverti. Avant de lancer l'ablation en champ pulsé (PFA) sur le CTI, les nitrates sublinguaux seront administrés sous forme de deux pulvérisations de nitroglycérine à une dose de 0,30 mg par pulvérisation. L'ablation CTI sera effectuée pendant une stimulation auriculaire régulière à partir du CS proximal d'une durée de cycle de 600 ms. Des applications séquentielles d'énergie PEF seront délivrées de manière superposée depuis l'anneau tricuspide jusqu'à la veine cave inférieure sous la direction de l'ICE. Les patients seront randomisés dans un rapport de 1 : 1 en fonction de la configuration du cathéter utilisé pour réaliser le bloc CTI (panier contre fleur). Dans les deux groupes, trois applications seront déployées sur chaque spot. Si le bloc aigu n'est pas réalisable en utilisant la configuration randomisée, les patients seront soumis à une ablation en utilisant l'autre configuration et toute lésion supplémentaire à la discrétion de l'opérateur pour obtenir un bloc aigu. Après avoir démontré le bloc CTI bidirectionnel avec des manœuvres de stimulation standard (stimulation différentielle du cathéter duodécopolaire et du CS proximal), l'électrocardiogramme de surface (ECG) sera analysé sur les 12 dérivations pour évaluer la présence d'une élévation du segment ST. La procédure auriculaire gauche sera ensuite effectuée pendant la stimulation auriculaire régulière à partir du CS proximal. Une éventuelle récupération de conduction sur le CTI et le temps correspondant depuis la dernière ablation sur le CTI seront enregistrés. La conduction dormante sur le CTI sera évaluée à l'aide d'une perfusion intraveineuse. bolus de 12 à 18 mg d'adénosine pendant la stimulation auriculaire continue immédiatement après la confirmation du bloc CTI et à la fin de la procédure. Le temps d’attente total et le nombre de candidatures au PEF sur la CTI seront documentés. A la fin de la procédure, des demandes de PEF supplémentaires à la discrétion de l'opérateur sur le CTI seront délivrées si nécessaire.

Taille de l'échantillon Bien qu'aucune donnée claire sur la comparaison des différentes configurations Farapulse sur CTI ne soit disponible, avec 150 patients dans l'essai avec un taux de réussite aiguë attendu de 85 % en configuration panier compte tenu de notre expérience clinique et d'une conception de non-infériorité, une marge de non-infériorité de 15 % à un niveau de puissance de 82 % peut être testé.

Biomarqueurs plasmatiques Des échantillons de sang veineux pour l'évaluation des biomarqueurs plasmatiques (hémoglobine libre [fHb], lactate déshydrogénase [LDH], bilirubine totale et haptoglobine) seront prélevés à deux moments : avant la procédure (T1) et après l'isolement CTI avant LA ablation (T2).

Implications cliniques

1. La réalisation du bloc CTI au début de l'ablation par cathéter de l'AF peut fournir un temps d'attente suffisant pour vérifier la durabilité du bloc sur le TCI et ainsi améliorer l'effet clinique à long terme de la procédure.
2. Une absence de reconnexion CTI induite par l'adénosine immédiatement après le bloc CTI pourrait prédire la durabilité du bloc à la fin de la procédure et éviter la nécessité d'une période d'attente prolongée.
3. L'utilisation de la configuration florale pour obtenir un blocage CTI pourrait être associée à un taux de réussite aiguë non inférieur et à une incidence plus faible d'hémolyse.