Durabilidade do bloco do istmo cavo-tricúspide após ablação por campo elétrico pulsado (SECTION)

Antecedentes A ablação do istmo cavo-tricúspide (CTI) é comumente realizada como procedimento concomitante em pacientes submetidos ao isolamento das veias pulmonares (PVI) ou ablações atriais esquerdas mais extensas para o tratamento da fibrilação atrial (FA). Embora a retomada aguda e de longo prazo da condução no CTI após a ablação por radiofrequência já tenha sido investigada, a durabilidade aguda do bloco CTI criado pela energia do campo elétrico pulsado (PEF) não foi avaliada sistematicamente.

População do estudo Um estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado realizado em centro de alto volume com o uso rotineiro de ecocardiografia intracardíaca (ICE). Um total de 150 pacientes consecutivos com FA paroxística submetidos a PVI por energia PFE com flutter atrial típico documentado ou pacientes com FA persistente nos quais a ablação por cateter de CTI está planejada como parte de um procedimento complexo será inscrito no estudo.

Métodos Os procedimentos serão realizados sob anestesia geral (AG) ou analgossedação profunda e sob anticoagulação ininterrupta. Um cateter decapolar será introduzido no seio coronário (SC). Um cateter duodecapolar será colocado no átrio direito ao redor do anel tricúspide. Uma única punção transeptal será realizada sob orientação do ICE. Após obter o acesso ao átrio esquerdo (AE), a bainha Faradrive será redesenhada para o átrio direito. O paciente que apresentar FA ou outras arritmias atriais no início do procedimento será cardiovertido. Antes de iniciar a ablação de campo pulsado (PFA) no CTI, nitratos sublinguais serão administrados na forma de duas pulverizações de nitroglicerina na dose de 0,30 mg por pulverização. A ablação CTI será realizada durante estimulação atrial regular do CS proximal em uma duração de ciclo de 600 ms. Aplicações sequenciais de energia PFE serão fornecidas de forma sobreposta do anel tricúspide à veia cava inferior sob orientação de ICE. Os pacientes serão randomizados em uma proporção de 1:1 com base na configuração do cateter usado para obter o bloqueio do CTI (cesta vs. flor). Em ambos os grupos, serão implantadas três aplicações em cada vaga. Se o bloqueio agudo não for alcançável usando a configuração randomizada, os pacientes serão ablacionados usando a outra configuração e quaisquer lesões adicionais a critério do operador para atingir o bloqueio agudo. Depois de demonstrar o bloqueio bidirecional do CTI com manobras de estimulação padrão (estimulação diferencial de cateter duodecapolar e CS proximal), o eletrocardiograma de superfície (ECG) será analisado em todas as 12 derivações para avaliar a presença de elevação do segmento ST. O procedimento atrial esquerdo será então realizado durante estimulação atrial regular do CS proximal. Será registrada uma eventual recuperação de condução no CTI e o tempo correspondente desde a última ablação no CTI. A condução dormente sobre o CTI será avaliada usando um soro intravenoso. bolus de 12-18 mg de adenosina durante estimulação atrial contínua imediatamente após a confirmação do bloqueio do ICT e ao final do procedimento. O tempo total de espera e o número de pedidos de FPE no CTI serão documentados. Ao final do procedimento, serão entregues solicitações adicionais de PEF a critério do operador no CTI, se necessário.

Tamanho da amostra Embora não estejam disponíveis dados claros sobre a comparação de diferentes configurações do Farapulse no CTI, com 150 pacientes no estudo com uma taxa de sucesso agudo esperada de 85% na configuração em cesto, dada a nossa experiência clínica e um desenho de não inferioridade, uma margem de não inferioridade de 15 % a um nível de potência de 82% pode ser testado.

Biomarcadores plasmáticos Amostras de sangue venoso para avaliação de biomarcadores plasmáticos (hemoglobina livre [fHb], lactato desidrogenase [LDH], bilirrubina total e haptoglobina) serão coletadas em dois momentos: antes do procedimento (T1) e após o isolamento do CTI antes do LA ablação (T2).

Implicações clínicas

1. A obtenção do bloqueio do ICT no início da ablação por cateter da FA pode fornecer tempo de espera suficiente para verificar a durabilidade do bloqueio no ICT e, assim, aumentar o efeito clínico do procedimento em longo prazo.
2. A ausência de reconexão do CTI induzida por adenosina imediatamente após o bloqueio do CTI poderia prever a durabilidade do bloqueio ao final do procedimento e evitar a necessidade de um período de espera prolongado.
3. O uso da configuração floral para obter o bloqueio do CTI pode estar associado a uma taxa de sucesso agudo não inferior e menor incidência de hemólise.