Haltbarkeit des Cavo-Tricuspid-Isthmus-Blocks nach Ablation gepulster elektrischer Felder (SECTION)

Hintergrund: Die Ablation des Cavo-Trikuspidal-Isthmus (CTI) wird häufig als begleitender Eingriff bei Patienten durchgeführt, die sich einer Pulmonalvenenisolierung (PVI) oder umfangreicheren Ablationen des linken Vorhofs zur Behandlung von Vorhofflimmern (AF) unterziehen. Während die akute und langfristige Wiederaufnahme der Erregungsleitung im CTI nach der Radiofrequenzablation bereits untersucht wurde, wurde die akute Dauerhaftigkeit des CTI-Blocks, der durch die Energie des gepulsten elektrischen Feldes (PEF) erzeugt wird, nicht systematisch evaluiert.

Studienpopulation Eine prospektive, multizentrische, randomisierte Studie, die in einem hochvolumigen Zentrum unter routinemäßigem Einsatz der intrakardialen Echokardiographie (ICE) durchgeführt wurde. Insgesamt 150 aufeinanderfolgende Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern, die sich einer PVI durch PEF-Energie mit dokumentiertem typischem Vorhofflattern unterziehen, oder Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern, bei denen die Katheterablation von CTI als Teil eines komplexen Verfahrens geplant ist, werden in die Studie aufgenommen.

Methoden Die Eingriffe werden unter Vollnarkose (GA) oder tiefer Analgosedierung und unter ununterbrochener Antikoagulation durchgeführt. Ein Dekapolarkatheter wird in den Koronarsinus (CS) eingeführt. Ein Duodekapolarkatheter wird im rechten Vorhof um den Trikuspidalring herum platziert. Eine einzelne transseptale Punktion wird unter ICE-Anleitung durchgeführt. Nach Erhalt des Zugangs zum linken Vorhof (LA) wird die Faradrive-Schleuse erneut in den rechten Vorhof eingezogen. Patienten, die zu Beginn des Eingriffs an Vorhofflimmern oder anderen Vorhofarrhythmien leiden, werden kardiovertiert. Vor Beginn der gepulsten Feldablation (PFA) am CTI werden sublinguale Nitrate in Form von zwei Sprays Nitroglycerin in einer Dosis von 0,30 mg pro Spray verabreicht. Die CTI-Ablation wird während der regulären Vorhofstimulation vom proximalen CS mit einer Zykluslänge von 600 ms durchgeführt. Aufeinanderfolgende Anwendungen von PEF-Energie werden in überlappender Weise vom Trikuspidalring bis zur Vena cava inferior unter ICE-Anleitung abgegeben. Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 randomisiert, basierend auf der Konfiguration des Katheters, der zur Erzielung einer CTI-Blockade (Korb vs. Blume) verwendet wird. In beiden Gruppen werden an jedem Standort drei Anwendungen eingesetzt. Wenn eine akute Blockade mit der randomisierten Konfiguration nicht erreichbar ist, werden die Patienten mit der anderen Konfiguration und etwaigen zusätzlichen Läsionen nach Ermessen des Bedieners ablatiert, um eine akute Blockade zu erreichen. Nach der Demonstration des bidirektionalen CTI-Blocks mit Standard-Stimulationsmanövern (differenzielle Stimulation durch Duodekapolarkatheter und proximalen CS) wird das Oberflächen-Elektrokardiogramm (EKG) über alle 12 Ableitungen analysiert, um das Vorhandensein einer ST-Strecken-Hebung zu beurteilen. Der Eingriff im linken Vorhof wird dann während der regulären Vorhofstimulation vom proximalen CS aus durchgeführt. Eine eventuelle Wiederherstellung der Leitung über dem CTI und die entsprechende Zeit seit der letzten Ablation am CTI werden aufgezeichnet. Die ruhende Überleitung über dem CTI wird mithilfe einer Infusion beurteilt. Bolus von 12–18 mg Adenosin während der kontinuierlichen Vorhofstimulation unmittelbar nach der Bestätigung der CTI-Blockade und am Ende des Eingriffs. Die Gesamtwartezeit und die Anzahl der PEF-Anträge im CTI werden dokumentiert. Am Ende des Verfahrens werden bei Bedarf zusätzliche PEF-Anträge nach Ermessen des Betreibers auf dem CTI eingereicht.

Stichprobengröße Es liegen zwar keine eindeutigen Daten zum Vergleich verschiedener Farapulse-Konfigurationen bei CTI vor, aber mit 150 Patienten in der Studie und einer erwarteten akuten Erfolgsrate von 85 % in der Korbkonfiguration ergibt sich aufgrund unserer klinischen Erfahrung und eines Nichtunterlegenheitsdesigns eine Nichtunterlegenheitsmarge von 15 % bei einem Leistungsniveau von 82 % getestet werden.

Plasmabiomarker Venöse Blutproben zur Beurteilung von Plasmabiomarkern (freies Hämoglobin [fHb], Laktatdehydrogenase [LDH], Gesamtbilirubin und Haptoglobin) werden zu zwei Zeitpunkten entnommen: vor dem Eingriff (T1) und nach der CTI-Isolierung vor LA Ablation (T2).

Klinische Implikationen

1. Das Erreichen einer CTI-Blockade zu Beginn der Katheterablation von Vorhofflimmern kann eine ausreichende Wartezeit bieten, um die Dauerhaftigkeit der Blockade bei TCI zu überprüfen und so die langfristige klinische Wirkung des Verfahrens zu verbessern.
2. Das Fehlen einer Adenosin-induzierten CTI-Wiederverbindung unmittelbar nach der CTI-Blockade könnte die Dauerhaftigkeit der Blockade am Ende des Eingriffs vorhersagen und die Notwendigkeit einer längeren Wartezeit vermeiden.
3. Die Verwendung der Blütenkonfiguration zur Erzielung einer CTI-Blockade könnte mit einer nicht geringeren akuten Erfolgsrate und einer geringeren Hämolysehäufigkeit verbunden sein.