Durabilidad del bloqueo del istmo cavo-tricúspide después de la ablación con campo eléctrico pulsado (SECTION)

Antecedentes La ablación del istmo cavotricuspídeo (CTI) se realiza comúnmente como procedimiento concomitante en pacientes sometidos a aislamiento de venas pulmonares (PVI) o ablaciones más extensas de la aurícula izquierda para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA). Si bien ya se ha investigado la reanudación aguda y a largo plazo de la conducción en el CTI después de la ablación por radiofrecuencia, la durabilidad aguda del bloqueo del CTI creado por la energía del campo eléctrico pulsado (PEF) no se ha evaluado sistemáticamente.

Población de estudio Un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado realizado en un centro de alto volumen con el uso rutinario de ecocardiografía intracardíaca (ICE). En el estudio se inscribirá un total de 150 pacientes consecutivos con FA paroxística sometidos a PVI mediante energía PEF con aleteo auricular típico documentado o pacientes con FA persistente en quienes se planea la ablación con catéter de CTI como parte de un procedimiento complejo.

Métodos Los procedimientos se realizarán bajo anestesia general (GA) o analgosedación profunda y con anticoagulación ininterrumpida. Se introducirá un catéter decapolar en el seno coronario (CS). Se colocará un catéter duodecapolar en la aurícula derecha alrededor del anillo tricúspide. Se realizará una única punción transeptal bajo guía ICE. Después de obtener el acceso a la aurícula izquierda (LA), la vaina Faradrive se volverá a dibujar en la aurícula derecha. El paciente que presente FA u otras arritmias auriculares al inicio del procedimiento será cardiovertido. Antes de iniciar la ablación de campo pulsado (PFA) en el CTI, se administrarán nitratos sublinguales en forma de dos pulverizaciones de nitroglicerina a una dosis de 0,30 mg por pulverización. La ablación del CTI se realizará durante la estimulación auricular regular desde el CS proximal con una duración de ciclo de 600 ms. Las aplicaciones secuenciales de energía PEF se administrarán de forma superpuesta desde el anillo tricúspide hasta la vena cava inferior bajo guía ICE. Los pacientes serán asignados al azar en una proporción de 1:1 según la configuración del catéter utilizado para lograr el bloqueo CTI (canasta versus flor). En ambos grupos se implementarán tres aplicaciones en cada lugar. Si no se puede lograr el bloqueo agudo utilizando la configuración aleatoria, los pacientes serán sometidos a ablación utilizando la otra configuración y cualquier lesión adicional a criterio del operador para lograr el bloqueo agudo. Después de demostrar el bloqueo CTI bidireccional con maniobras de estimulación estándar (estimulación diferencial desde catéter duodecapolar y CS proximal), se analizará el electrocardiograma de superficie (ECG) en las 12 derivaciones para evaluar la presencia de elevación del segmento ST. Luego, el procedimiento auricular izquierdo se realizará durante la estimulación auricular regular desde el CS proximal. Se registrará una eventual recuperación de la conducción sobre el CTI y el tiempo correspondiente desde la última ablación en el CTI. La conducción latente sobre el CTI se evaluará mediante una vía intravenosa. bolo de 12-18 mg de adenosina durante la estimulación auricular continua inmediatamente después de la confirmación del bloqueo CTI y al final del procedimiento. Se documentará el tiempo total de espera y el número de solicitudes del PEF en el CTI. Al final del procedimiento, se entregarán solicitudes de PEF adicionales a discreción del operador en el CTI, si es necesario.

Tamaño de la muestra Si bien no hay datos claros disponibles sobre la comparación de diferentes configuraciones de Farapulse en CTI, con 150 pacientes en el ensayo con una tasa esperada de éxito agudo del 85 % en la configuración de canasta dada nuestra experiencia clínica y un diseño de no inferioridad, un margen de no inferioridad de 15 % a un nivel de potencia del 82% se puede probar.

Biomarcadores plasmáticos Se recolectarán muestras de sangre venosa para la evaluación de biomarcadores plasmáticos (hemoglobina libre [fHb], lactato deshidrogenasa [LDH], bilirrubina total y haptoglobina) en dos momentos: antes del procedimiento (T1) y después del aislamiento de CTI antes de LA ablación (T2).

Implicaciones clínicas

1. Lograr el bloqueo de CTI al comienzo de la ablación con catéter de la FA puede proporcionar un tiempo de espera suficiente para verificar la durabilidad del bloqueo en TCI y así mejorar el efecto clínico a largo plazo del procedimiento.
2. La ausencia de reconexión del CTI inducida por adenosina inmediatamente después del bloqueo del CTI podría predecir la durabilidad del bloqueo al final del procedimiento y evitar la necesidad de un período de espera prolongado.
3. El uso de la configuración floral para lograr el bloqueo del CTI podría asociarse con una tasa de éxito agudo no inferior y una menor incidencia de hemólisis.