Analgésie multimodale par rapport au bloc nerveux périphérique pour la gestion de la douleur postopératoire après une chirurgie pour blessures aux membres inférieurs

Conception de l'étude : Cette étude était un essai clinique prospectif, randomisé, contrôlé et comparatif avec mise en aveugle des participants et des cliniciens. Cet essai a été conçu pour évaluer à la fois la supériorité et la non-infériorité des différentes modalités analgésiques dans la prise en charge de la douleur postopératoire suite à une chirurgie des membres inférieurs. L'étude a évalué l'efficacité du bloc du nerf fémoral, du bloc combiné du nerf sciatique et fémoral, du bloc du plexus lombaire, de l'analgésie péridurale et de l'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient pour les patients subissant des procédures telles que l'arthroplastie totale du genou, l'arthroscopie du genou, la réparation d'une fracture de la rotule et fémoral pédiatrique. réparation de fracture de l'arbre. Les participants ont été recrutés à l'hôpital Baogang, en Mongolie intérieure. Cette étude a reçu l'approbation du comité d'éthique médicale de l'hôpital Baogang, en Mongolie intérieure, et a été menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et aux directives Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Tous les participants ont fourni un consentement écrit éclairé.

Patients：Un total de 150 patients, classés dans l'état physique I, II ou III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) et âgés de 2 ans ou plus, subissant une analgésie postopératoire pour des blessures aux membres inférieurs ont été recrutés entre février 2025 et mai 2025. Les participants ont été répartis au hasard dans l'un des cinq groupes d'étude, avec 30 participants dans chaque groupe.

Randomisation et mise en aveugle ： Cette étude a utilisé la randomisation par blocs pour générer la séquence d'allocation aléatoire. Une taille de bloc de 6 a été définie et la séquence aléatoire a été générée à l'aide d'un logiciel dédié (le package blockrand dans la version R 4.3.2). L'attribution de la séquence aléatoire a été effectuée par un tiers indépendant et la dissimulation de l'attribution a été mise en œuvre à l'aide d'enveloppes opaques, scellées et numérotées séquentiellement. L'équipe de recherche est restée aveugle tout au long du processus de randomisation et n'a pas été impliquée dans la génération ou l'attribution de la séquence aléatoire.

Intervention ： À leur arrivée à la salle d'opération, les patients seront surveillés par électrocardiographie, tension artérielle et oxymétrie de pouls. Les patients seront placés en position couchée, les bras en abduction et en rotation interne. Le guidage échographique sera utilisé pour toutes les procédures d'anesthésie régionale (SonoSite Edge II ; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) avec une sonde à ultrasons linéaire de 13-6 MHz (HFL50x ; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). Pour chaque bloc, une dose test de 5 ml sera injectée dans un premier temps, suivie d'une observation des signes cliniques d'un bloc réussi. Après avoir confirmé le placement correct, la dose restante de l'agent anesthésique sera injectée. Après l'administration de l'anesthésie régionale, une anesthésie générale avec intubation endotrachéale sera réalisée. L'induction de l'anesthésie sera réalisée à l'aide de propofol (1,5 à 2 mg/kg i.v.), de rocuronium (1 à 2 mg/kg i.v.) et de fentanyl (1 à 2 μg/kg i.v.). L'anesthésie sera maintenue à l'aide de sévoflurane ou de desflurane, avec une concentration inhalée ajustée en fonction de la surveillance de l'indice bispectral (BIS). Une perfusion continue de rémifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) sera administrée, avec des ajustements pour maintenir la pression artérielle et la fréquence cardiaque à ± 20 % des valeurs de base. Après l'induction, les patients seront ventilés mécaniquement en mode contrôle de volume à pression régulée (PRVC). Les réglages du ventilateur (Aestiva ; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, États-Unis) seront : volume courant 6-8 ml/kg, pression expiratoire positive 0 cm H2O, rapport inspiratoire/expiratoire 1:2, fréquence respiratoire 16 respirations par minute. (BPM) et fraction d'oxygène inspirée 41 %.

Groupe Blocage du nerf fémoral (FNB) : Dans le groupe Blocage du nerf fémoral (FNB), le nerf fémoral était bloqué en aval du ligament inguinal et latéralement à l'artère fémorale. Dans des conditions stériles et sous guidage échographique utilisant une approche hors plan à axe court, une aiguille isolée de calibre 22 a été avancée à côté du nerf fémoral. Après confirmation du placement correct de la pointe de l'aiguille, un volume de 20 ml de 266 mg de bupivacaïne liposomale (diluée comme indiqué) ou de 0,2 % de ropivacaïne a été injecté. Ceci a été suivi d'une perfusion continue à un débit de 5 à 10 ml/h. Pour les patients pédiatriques, une perfusion continue de ropivacaïne à 0,2 % a été administrée en bolus initial de 0,2 à 0,5 mg/kg, suivie d'une perfusion continue de 0,1 à 0,3 mg/kg. mg/kg/h.

Groupe bloc combiné du nerf sciatique et fémoral (CS-FNB) : Dans le groupe bloc combiné du nerf sciatique et fémoral (CS-FNB), le bloc du nerf fémoral a été réalisé comme décrit ci-dessus. Le bloc du nerf sciatique a été réalisé soit au niveau de la région fessière, soit au niveau de la fosse poplitée. Dans des conditions stériles et sous guidage échographique en utilisant une approche dans le plan ou hors du plan, une aiguille isolée de calibre 22 a été avancée à côté du nerf sciatique. Après confirmation du placement correct de la pointe de l'aiguille, un volume de 20 ml de 266 mg de bupivacaïne liposomale (diluée comme indiqué) ou de 0,2 % de ropivacaïne a été injecté. Ceci a été suivi d'une perfusion continue à un débit de 5 à 10 ml/h. Pour les patients pédiatriques, une perfusion continue de ropivacaïne à 0,2 % a été administrée en bolus initial de 0,2 à 0,5 mg/kg, suivie d'une perfusion continue de 0,1 à 0,3 mg/kg. mg/kg/h.

Groupe bloc du plexus lombaire (LPB) : Dans le groupe bloc du plexus lombaire (LPB), le plexus lombaire était bloqué par la colonne vertébrale dans le muscle psoas. Dans des conditions stériles, sous guidage échographique ou avec l'aide d'un stimulateur nerveux, en utilisant une approche dans le plan ou hors du plan, une aiguille isolée de calibre 22 a été avancée dans le muscle psoas adjacent au plexus lombaire. Après confirmation du placement correct de la pointe de l'aiguille, un volume de 20 ml de 266 mg de bupivacaïne liposomale (diluée comme indiqué) ou de 0,2 % de ropivacaïne a été injecté. Ceci a été suivi d'une perfusion continue à un débit de 5 à 10 ml/h. Pour les patients pédiatriques, une perfusion continue de ropivacaïne à 0,2 % a été administrée en bolus initial de 0,2 à 0,5 mg/kg, suivie d'une perfusion continue de 0,1 à 0,3 mg/kg. mg/kg/h.

Analgésie péridurale : Pour l'analgésie péridurale, un bolus initial de 5 à 15 mL de ropivacaïne à 0,5 % a été administré, suivi d'une perfusion continue de 0,2 % de ropivacaïne à un débit de 3 à 10 mL/h. Pour les patients pédiatriques, un bolus initial de 0,2 % de ropivacaïne à raison de 0,5 à 1 mg/kg a été administré, sans dépasser une dose totale maximale de 2 à 2,5 mg/kg, suivi d'une perfusion continue de 0,1 à 0,3 mg/kg. mg/kg/h.

Analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (ACP) : Pour l'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (ACP), le fentanyl a été administré à une dose de 2 mcg/kg, dilué dans 100 ml de solution saline normale. Le débit de perfusion basal a été fixé à 2 mL/h, avec une dose de PCA de 2 mL et un intervalle de verrouillage de 15 minutes.

Résultats et mesures ： Les participants ont été suivis dans le service par deux infirmières de recherche spécialement formées qui ne connaissaient pas les affectations des groupes de traitement des participants. Les évaluations des résultats ont été réalisées aux moments suivants : avant le traitement (référence), 2 heures après l'opération, 6 heures après l'opération, 12 heures après l'opération et 24 heures après l'opération. Ces évaluations ont été effectuées soit en personne, soit par téléphone.